5-氨基酮戊酸光动力治疗基底细胞癌疗效评价

杨永华 裴晓燕 赵 伟 刘鑫洲 单晓峰 田洪青

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南，250022

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)，又称基底细胞上皮瘤，原发于皮肤基底细胞层，是发病率最高的皮肤肿瘤，占皮肤恶性肿瘤的65%～75%[1]。BCC好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部等容易发生晒伤的皮肤。我国一项研究中发现其在中国皮肤恶性肿瘤中发病率达30.5%[2]。

BCC治疗方式的选择应根据患者年龄、临床分型和部位大小综合考虑。手术切除或切除后植皮是治愈率最高的治疗手段，但是创伤大。也可选择PDT、放疗、电灼、激光消融、冷冻等治疗方式。本文总结了我院2014-2017年5-氨基酮戊酸光动力方法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT)治疗基底细胞癌的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①有典型的临床表现，经反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy, RCM)初检提示基底细胞癌，组织病理学检查符合基底细胞癌诊断；②依从性好。

排除标准：①对红光、蓝光过敏；②卟啉症患者或已知对卟啉过敏；③已知对局部用ALA溶液、乳膏、凝胶中任何一种成分过敏；④正在服用光敏性药物；⑤患有系统性红斑狼疮等有光敏症状的疾病；⑥治疗前曾经使用过咪喹莫特乳膏外用药物治疗或者应用冷冻、手术等治疗；⑦复发性皮损。本研究通过我院伦理委员会的批准，取得患者的知情同意。

光动力治疗未完全缓解者行手术治疗。完全缓解者随访3年。

1.2 仪器 红光治疗仪由武汉亚格光电医疗器械有限公司生产。光敏剂为盐酸氨基酮戊酸(艾拉)，由上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，规格118 mg/瓶。

1.3 方法 根据皮损大小配制足量的新鲜20%ALA霜剂，用生理盐水清洁皮损表面。将光敏剂均匀涂于患处，面积应超过皮损边缘1.0 cm范围，覆盖塑料薄膜，避光封包3 h。清除光敏剂，用635 nm波长的光照射，输出功率为80～100 mW/cm2，根据光斑大小、照射时间计算照射能量，照射能量100～120 J/cm2，时间15～20 min。在治疗后及时使用冷喷治疗或敷面膜。嘱患者治疗后注意避光防晒，防止色素沉着。每两周治疗一次。治疗期间，每个月检查一次血常规，肝肾功。末次治疗后1、3、6、12个月、2年、3年进行随访。

1.4 疗效判定标准 完全缓解：皮损消退，仅留轻微色素沉着或色素减退，皮肤共聚焦显微镜复查未发现原有改变；部分缓解：皮损面积缩小>50%；无反应：皮损面积缩小<50%或无明显变化。复发：原部位皮损治疗痊愈后，经RCM或病理检查证实。

2 结果

2.1 患者一般情况 患者的具体信息见表1。17例患者，男10例，女7例。患者的平均年龄为(65.7±13.1)岁，男性年龄(65.7±13.1)岁，女性年龄(62.1±15.3)岁。患者从发病到确诊所需时间为2个月～20年，平均4.9年。患者皮损主要分布在头面部和四肢光暴露部位，面部8例，头皮4例，上肢2例，手背3例。皮损<2 cm 13例，2～5 cm 4例。浅表型14例，结节型3例。

表1 患者的临床资料

2.2 皮损消退情况 患者的治疗次数、效果与不良反应的随访总结见表2。14例浅表型基底细胞癌，在经过2～6次治疗后有13例达到完全缓解，另1例部分缓解患者经外科手术切除治愈；3例结节型基底细胞癌的患者，皆为要求非手术治疗患者，在6次PDT治疗后1例完全缓解，2例部分缓解的患者后经外科手术切除痊愈(图1)。17例基底细胞癌6次PDT治疗后完全缓解率为82.4%(14/17)，总有效率100%，PDT治疗次数与疗效见表3。

1a:治疗前;1b:1次PDT后;1c:2次PDT后;1d:3次PDT后;1e:4次PDT后;1f:5次PDT后

表2 患者的治疗次数与效果及随访

表3 PDT治疗基底细胞癌的次数与疗效

2.3 不良反应情况 所有患者皆未出现严重不良反应，共有14例患者曾出现局部的轻微红肿，3～5天后自行消退，8例患者自述有程度不等的烧灼样疼痛，其中3例疼痛难忍，给予对症处理后缓解。14例(82.4%)患者曾出现色素沉着，其中9例在1个月内消退，有3例(17.6%)患者在治疗结束后3个月色素沉着仍未消失，无糜烂、渗出、结痂、瘢痕形成。总体不良反应发生率为94.1%(16/17)。

2.4 复发情况 13例完全缓解患者均随访3年，有2例复发。1例发生于右侧鼻唇沟处，于治疗后6个月后复发，后经4次PDT治疗后完全缓解，目前已再次随访一年半，未复发。1例发生于右下颌部，于治疗后10个月复发，患者主动要求外科切除而治愈。

3 讨论

基底细胞癌的治疗目标是完全去除肿瘤，最大限度地保留治疗部位的功能和美容。治疗方法包括莫氏显微手术(MMS)、标准手术切除、电干燥刮除术(EDC)、放疗、光动力治疗(PDT)、冷冻手术、局部治疗和全身药物治疗。治疗选择一般考虑患者的年龄、复发的风险、皮损的部位以及患者的偏好。欧洲皮肤肿瘤学协会、欧洲癌症研究和治疗组织关于基底细胞癌的指南[3]认为“易于治疗”的基底细胞癌的第一线治疗是完全手术切除。对于高危型基底细胞癌、复发型基底细胞癌和关键解剖部位的基底细胞癌，应采取Mohs手术。对于低风险浅表性基底细胞癌患者，应考虑局部治疗(咪喹莫德，氟尿嘧啶)和破坏性方法(刮刀、电烧刀、冷冻治疗、激光消融)。

2015年，氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识[4]将ALA-PDT作为浅表型BCC及侵袭不深(<2 mm)的结节型 BCC的临床治疗方法。其他类型 BCC建议首先手术治疗，特殊部位BCC、无法耐受手术或对美容要求高的 BCC患者也可尝试使用 ALA-PDT。治疗次数不超过6次，且两次治疗后皮损无改善则换用其他治疗方法。对于较肥厚的皮损，治疗前需要对皮损进行预处理(如微针、点阵激光、胶布反复粘贴、刮勺刮除)以破坏皮肤屏障并增加ALA的渗透和吸收。患者在PDT治疗过程中出现局部皮肤红斑、水肿，经过冰袋冷敷后可缓解。照射区域的刺痛和烧灼感，一般都可忍受。

李薇等[5]对23例患者采用ALA-PDT治疗4个疗程后，总有效率达到86.96%，其中浅表型BCC患者中完全缓解13例(100%)，9例结节型患者2例完全缓解(22.22%)。结果与本研究基本一致。Zou等[6]对比PDT和外科手术对596例结节型BCC的疗效和复发率进行了荟萃分析，观察到PDT和外科手术对完全缓解率没有显著差异，但累积复发概率增加。Collier等[7]通过对15项随机对照实验(2327例患者，多数是白人)进行回顾，发现PDT的5年持续清除率较高，但对于结节型BCC，不如外科手术；对于浅表型BCC, PDT的有效率不如咪喹莫特，与氟尿嘧啶无差别。PDT的严重不良反应发生率比咪喹莫特和氟尿嘧啶低。

为提高治疗有效率，可以采用联合疗法。有研究[8]采用小面积切除与联合PDT治疗面部基底细胞癌治疗，单纯手术无差别。咪喹莫特外用联合Nd：YAG激光PDT治疗BCC后缓解率可达 86.67%[9]。CO2激光联合光动力治疗[11]结果显示，先采用CO2激光清除显性病灶，再予以ALA-PDT清除隐性病灶，激光烧灼后的创面更利于ALA的吸收，这样不仅缩短治疗时间，减少治疗次数，减轻病人痛苦及负担，并可提高治疗效果。

本研究证实ALA-PDT对浅表型BCC疗效好，对完全缓解者进行了3年随访，复发率低。对于结节型BCC，由于皮损较厚，PDT的疗效不理想。