上海市某医院性病门诊梅毒患者就诊延迟行为影响因素研究

王震宇 严莉萌 夏庆华 王 娜

1上海市长宁区疾病预防控制中心，上海，200051；2上海市皮肤病医院，上海，200050；3上海市宝山区疾病预防控制中心，上海，201901

性病门诊就诊者是艾滋病传播和流行的高危人群，也是艾滋病流行的桥梁人群[1,2]，该人群HIV检出率远高于一般人群[3]，在性病门诊就诊者中梅毒患者一直呈现较高的比例[3]。梅毒疫情近年来一直位居甲乙类传染病的前三位[4]，梅毒患者能否及时就诊不仅直接影响患者的治疗与预后，而且患者在延误治疗期间还可能通过高危性行为造成疾病的扩散和传播，并增加自身感染HIV的风险[5]。本研究以性病门诊就诊者中的梅毒患者为研究对象，分析延迟就诊特征及其影响因素，为上海市遏制梅毒疫情和预防艾滋病经性传播防控策略提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海市某市级皮肤病性病专科医院性病门诊2019年7～9月就诊的所有梅毒患者，经知情同意后纳入为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究为横断面研究，通过自行设计的问卷开展调查。问卷内容包括研究对象的社会人口学特征(性别、年龄、婚姻、文化程度、户籍、职业和性取向)、就医行为(包括本次就诊情况，就诊机构选择，就诊时间，可能的感染来源)、艾滋病核心知识、性伴告知和性行为特征等。艾滋病防治知晓情况调查采用国家艾滋病哨点监测性病就诊者调查问卷中的核心知识问题。

1.2.2 梅毒诊断标准 根据中华人民共和国卫生行业标准(WS273-2018)梅毒诊断标准判定。

1.2.3 延迟就诊定义 虽然从出现症状至就诊的时间作为研究指标，能够更好地反映就医延迟的状况，但是由于隐性梅毒没有临床症状，却具有传染性；个别一期梅毒、二期梅毒在出现症状之前，也已经具有传染性，经查阅相关文献[6，7]，并结合梅毒感染平均潜伏期，本研究将延迟就医定义为患者从可能被感染的时间到初次就诊的时间。

1.2.4 纳入病例标准 调查表资料完整者，尤其是能判定可能的感染时间/感染源及初次就诊时间者。

1.3 统计学方法 Epidata 3.0建立数据库并完成数据录入。用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。对于定量资料采用均数±标准差进行统计描述，对于分类资料采用频数分布进行统计描述；以就诊延迟时间为因变量，分别以就诊类型、年龄、婚姻、文化程度、性别、核心知识知晓情况、就诊原因、症状数为自变量，进行单因素分析，其中多组间的均数比较用方差分析，两组间的均数比较用t检验；以延迟就诊时间为因变量，单因素分析中P<0.1的变量作为自变量，进行多元线性回归，数值型连续性变量直接引入；二分类变量直接引入，以低级别为参照；多分类变量设置哑变量引入回归。艾滋病防治知识“知晓”的判断标准为：8道核心知识问题，答对6道为“知晓”。

2 结果

2.1 社会人口学特征 2019年7～9月期间，该性病门诊共就诊梅毒患者326例，剔除资料不全和不能判定可能感染时间的120例，共206例患者纳入此次调查，平均年龄(50.38±14.61)岁，病例分期以隐性梅毒为主(132例，64.1%)，以男性(131例，63.6%)，本市户籍(169例，82.0%)，初中和高中文化程度者(121例，63.6%)，在婚(171例，83.0%)，异性恋(187例，90.8%)为多。62.6%就诊对象为复诊者(129例)，(表1)。

表1 性病门诊梅毒患者基本特征

2.2 核心知识知晓情况 206例调查对象中，8道艾滋病防治核心知识，答对6道及以上的82例，总体知晓率为39.8%(表2)。

表2 性病门诊梅毒患者艾滋病核心知识知晓情况

2.3 求医行为特征 27.7%对象因出现性病症状就诊，19.4%因发生过高危行为前来就诊。当出现症状或者发生高危行为后，只有31.6%的对象会去医院就诊，超过一半的人选择自行买药、不作处理。调查对象首次就诊的医疗机构首选公立皮肤性病专科医院(160例，77.7%)，其次为公立综合性医院(42例，20.4%)、民营医疗机构(4例，1.9%)。与商业性伴发生性行为(110例，53.4%)为最主要的可能感染来源。选择医疗机构依据的理由主要为路途近、诊疗水平高和设备好(表3)。

表3 性病门诊梅毒患者就诊特征

2.4 就诊延迟的影响因素分析

2.4.1 单因素分析 206例患者就诊延迟时间14～730天，平均40.4天。

比较不同特征梅毒就诊者的就诊延迟时间，结果显示“初诊”患者比“复诊”患者就诊延迟时间长(t=1.54，P=0.01)；各年龄组就诊延迟时间不同(F=3.99，P=0.02)，其中“56～”年龄组就诊延迟时间最长，平均为57.2天；男性患者比女性患者就诊延迟时间长(t=2.02，P=0.002)；不同文化程度就诊延迟时间不同(F=1.35，P=0.03)，其中文化程度为“小学及以下”组就诊延迟时间最长；核心知识知晓程度低的就诊延迟时间长(t=2.50，P=0.000)；不同梅毒分期就诊延迟时间不同(F=5.59，P=0.006)，隐性梅毒就诊延迟时间最长(表4)。

表4 梅毒患者就诊延迟单因素分析结果

2.4.2 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析，包括就诊类型、年龄、婚姻、性别、文化程度、核心知识知晓和梅毒分期(表5)。结果显示核心知识知晓与梅毒分期对患者的就诊延迟影响有统计学意义。核心知识知晓程度高的延迟就诊时间短(t=-2.697，P=0.008)；一期梅毒和二期梅毒与隐性梅毒相比延迟就诊时间短(t=-2.341，P=0.020；t=-2.111，P=0.036)。

表5 梅毒患者就诊延迟多因素分析结果

3 讨论

求医行为是人们在自认为得病后寻求医疗保健的一系列活动，与健康密切相关。性病患者的不当就医行为主要包括就诊延误、未与性伴同治、选择非正规医药机构以及自行用药等[8]。本研究发现，53.4%的调查对象认为自己最可能的感染来源为“商业性伴”，但是只有19.4%是因为发生高危行为而选择去医院就诊，虽然在就诊医疗机构的选择上以公立医院为主，但是有近一半的调查对象在出现性病相关症状或者发生高危性行为后不作处理，另有15%选择自行药店购药。一方面是由于性病大多数会涉及性生活隐私，担心就诊被发现、被歧视等心理因素，另一方面也反映出患者对于艾滋病性病相关知识的缺乏，这与徐刚等[9]研究结果类似。在对该人群的艾滋病核心知识的调查结果也证实了这点，上海市性病门诊梅毒患者的艾滋病核心知识知晓率仅为39.8%，远低于其他相关研究[10-12]。

延迟就诊普遍存在于各种慢性传染性疾病中，既往研究发现，性病患者未经及时就诊和规范治疗与隐性梅毒发病增加相关[13，14]，就诊不及时对于性病的治疗效果会起到一定的影响。有研究[15]发现在男男人群中，早期梅毒患者的就诊延迟时间(从出现临床症状到确诊的时间)平均为 15 天，由于梅毒存在没有症状但有传染性的情况，本研究将延迟就诊定义为患者从可能被感染的时间到初次就诊的时间。本次研究的平均就诊延迟时间为40天，核心知识知晓率低的患者和隐性梅毒患者就诊延迟时间较长。在核心知识调查中发现，患者对“正确使用安全套”和“单一性伴”可以预防艾滋病性病的认知最低，这就导致对高危性行为的认知和自我保护意识较差，是不恰当就诊行为和非保护性性行为发生的重要原因[15]。隐性梅毒由于其大多数没有临床表现，所以更多的是通过其他检查发现。调查中发现一半以上的调查对象最近一次性行为未使用安全套，隐性梅毒患者在不清楚自身感染状况的前提下，发生无保护性行为，将会造成疾病在人群中的广泛传播。

综上所述，患者的健康信念、疾病认知水平以及心理因素对求医行为的影响较大[16]。该结果也提示我们，面对大众的性病相关健康教育仍要以提高防治知识水平为主[17，18]，可以把医疗机构性病门诊和艾滋病咨询检测门诊资源整合，为性病高危人群和患者提供科学的健康教育处方，倡导积极的性道德观念，提倡安全性行为，推广安全套的使用；另外，还可以通过大众宣传，减少对艾滋病性病患者的社会歧视，消除患者求医的心理障碍，推动医疗机构皮肤性病、肛肠科、泌尿外科等重点门诊艾滋病性病的主动筛查，尽早发现性病患者，提高性病患者的及时就诊率，降低性病在人群中的传播。