不同麻醉方法对老年髋关节置换患者术后谵妄发生的影响

王秀环，鲍乐乐，马漪洁，陈宁宁

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院麻醉科，河南 郑州 450007)

随着社会人口老年化趋势的加剧，老年髋部骨折发生率逐年增高，而人工髋关节置换术是首选治疗方式[1]。由于老年髋关节置换患者身体机能日益减退，术前合并症较多，对手术安全性和麻醉效果要求更高，麻醉风险更大，患者极易诱发术后谵妄，其发生率可达10%～50%，不利于术后康复[2-3]。因此，选择合适、安全、可靠的麻醉方式，对改善患者预后和生活质量起到重要影响。目前，髋关节置换术麻醉方式主要采用全身麻醉和椎管内麻醉，但针对老年髋关节置换患者选择哪种麻醉方式，以降低其术后谵妄发生率的报道结果尚无定论[4]。本研究选取2017年3月至 2019年3月我科收治的择期拟行人工髋关节置换术的老年髋部骨折患者92例作为研究对象，旨在探讨全身麻醉和椎管内麻醉对患者术后谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄65～85岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级者；经简易精神状态检查法(MMSE)评分在17分以上者；体质量指数(BMI)19～25 kg/m2；对本实验设计和可能存在的风险知情，并自愿签订知情同意书者。

排除标准：既往酗酒或滥用药物史者；老年痴呆或帕金森病者；精神系统疾病或认知功能障碍者；穿刺部位感染者；凝血功能障碍者；对麻醉药过敏等其他麻醉禁忌症者；听力障碍、语言表达能力低下者；受试中途擅自中止者。

本组老年髋部骨折患者92例，均行择期人工髋关节置换术。依照入院时间依次排序，并由电脑生成随机数字表，以1∶1分组比例分为全麻组(GA组)和椎管内麻醉组(CESA组)，每组各46例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员审查并批准通过。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

所有病例接受单侧人工髋关节置换术治疗。术前常规禁食禁饮，患者入手术室建立静脉通路，连接监护仪监测ECG、SPO2，行患肢对侧挠动脉穿刺置管测压，给予患者面罩吸氧、补液。

GA组：在全身麻醉下进行手术，依次静脉给予舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg至患者意识消失，给予罗库溴铵0.6 mg/kg后气管插管行机械通气，调整潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率12 bpm，I:E 1∶2(维持ETCO2 35～45 mmhg)，术中维持静吸复合麻醉：持续泵注丙泊酚和瑞芬，吸入七氟醚，维持脑电监测在BIS 40～60之间。

1.3 观察指标

1.3.1生命体征指标监测 选择入室后(T0)、麻醉后(T1)、骨水泥后(T2)、术毕(T3)、出室后(T4)、术后3 h(T5)及术后5 h(T6)时刻，应用多功能监测仪(Philips MP50型)记录两组不同时相点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

1.3.2手术情况 观察两组术中出血量、手术时间、语言陈述时间情况。

1.3.3术后谵妄 参照《精神疾病诊断和统计手册(第4版)》(DSM～IV)[5]关于谵妄的诊断标准，记录两组术后谵妄发生率，并应用谵妄量表分析系统(CAM-CR)[6]评估两组术前及术后1、6、24、72 h时刻的术后谵妄情况。CAM-CR量表涉及急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋迟滞、病情波动及睡眠-觉醒周期改变等11个条目，以1～4分表示不存在、轻度存在、中度存在及重度存在，分值范围在11～44分，得分越高，患者术后谵妄程度越严重，当得分在22分及以上，即可判断谵妄。

1.3.4生化指标测定 于术前及术后1 d，选用己糖激酶(HK)法测定血糖(GLU)；采集两组静脉血，经离心分离，取血浆，选用酶联免疫吸附法检测两组血浆皮质醇(Cor)及儿茶酚胺(CA)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不同时间生命体征指标水平比较

CESA组在T1时刻MAP值较T0时刻呈显著性下降(P<0.05)，两组均在T2时刻MAP值较T0时刻呈显著性下降(P<0.05)，GA组在T5、T6及T7时刻的HR值较T4时刻呈显著性下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间生命体征指标水平比较

2.2 两组手术情况比较

CESA组手术时间、语言陈述时间显著短于GA组(P<0.05)，麻醉药物用量显著少于GA组(P<0.05)；CESA组术后谵妄发生率显著低于GA组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术情况对比

2.3 两组不同时间CAM-CR评分比较

术后1、6、24、72h，两组CAM-CR评分呈先升高后降低趋势，组内术后1 h、6 h上述评分均显著高于术前(P<0.05)，GA组术后上述评分均显著高于术前(P<0.05)， CESA组术后1、6、24 h的CAM-CR评分显著低于GA组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间CAM-CR评分比较分)

2.4 两组术前及术后1d的Glu及血浆CA及Cor水平

术后1 d，两组Glu及血浆CA、Cor水平较术前呈显著性升高(P<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后1d的Glu及血浆CA、Cor水平

3 讨论

老年髋关节置换术患者由于脑组织出现退行性改变，导致中枢神经递质如乙酰胆碱、肾上腺素及去甲肾上腺素等分泌改变，极易诱发谵妄；加之为围手术期持续低血压极易促使脑组织低灌注，造成脑组织缺血缺氧，出现脑功能障碍，增加谵妄发生风险[7]。因此，密切监测不同麻醉方式下老年髋关节置换术患者围手术期的生命体征，对预防术后谵妄有重要影响。本研究结果显示，老年髋关节置换术患者围手术期采用椎管内麻醉和全麻均会在骨水泥使用后MAP值出现显著性下降。相关研究显示，将近80%的髋关节置换术患者会在骨水泥后出现血压降低，极易诱发出现骨水泥植入综合征(BCIS)，表现出低血压、肺动脉压增高、心律失常、凝血功能改变及严重低氧血症等症状体征[8]。因此，针对使用骨水泥后血压降幅在6 kPa以上者则使用小剂量多巴胺输注，以纠正低血压，预防术后谵妄；术中应在植入骨水泥前补充充足血容量，以预防和处理BCIS发生，在临床围麻醉期应用显得十分必要，但针对严重心肺功能改变患者慎用骨水泥。

本研究中观察出室后至术后5 h内的生命体征发现，选择椎管内麻醉的老年髋关节置换术患者的MAP、HR值相对全麻更平稳，而全麻下患者术后3、5 h内的HR值出现显著性下降，提示选择椎管内麻醉，老年髋关节置换术患者术后生命体征相对更平稳，麻醉安全性优于全麻。分析原因可能在于全麻药物的阿片类药物残留所致，由于阿片类药物是对中枢迷走神经起到兴奋作用，并能刺激外周阿片受体，继而极易引起血压及HR下降，而舒芬太尼能对窦房结自律性、房室传导性起到直接阻滞效应，加之老年患者交感神经活性降低，迷走神经减退幅度较小，自主神经功能有所减退，均极易导致老年患者术后出现心率减慢[9]。因此，临床应更加密切监测全麻下老年髋关节置换术患者的围术期生命体征变化和病情变化，并及时针对病因对症处理，以提高围术期手术安全性和麻醉质量。

本研究结果还显示，相比全麻，选择椎管内麻醉能缩短老年髋关节置换术患者的手术时间、语言陈述时间，减少麻醉药物用量。分析原因在于，椎管内麻醉通过在椎管腔隙注入麻醉药物，直接阻断神经传导功能，达到理想麻醉效果，其麻醉操作过程相对全麻更简便，且无需消除患者意识，减少麻醉药物使用剂量，继而能避免过量麻醉剂量所致神经功能损伤，促进患者术后语言功能恢复和身体状况恢复[10]。

此外，本研究中老年髋关节置换术患者椎管内麻醉后谵妄发生率为6.52%，较全麻的23.91%明显降低，且术后1、6h的CAM-CR评分也明显低于GA组，提示椎管内麻醉能降低老年髋关节置换患者术后谵妄发生风险。有报道称，全麻是造成老年骨科手术患者术后谵妄的危险因素，丙泊酚、舒芬太尼等全身麻醉药物，可能会引起多种中枢神经系统神经递质改变，导致术后谵妄发生[11]。而椎管内麻醉使用麻醉剂量相对较少，能避免影响老年患者的神经功能，利于其术后精神状态和身体状况快速恢复，从而降低术后谵妄风险[12]。本组椎管内麻醉老年患者术后1dGlu及血浆Cor、CA水平升高幅度相对更小，这提示椎管内麻醉能抑制术中、术后疼痛反应，减轻术后应激反应，可能是减轻患者术后谵妄的作用机制之一，这与吕雪彩等[13]的报道相一致。

综上所述，相比全麻下髋关节置换手术治疗，椎管内麻醉减少了麻醉药物用量，缩短了手术时间，使术后生命体征更加平稳，减少术后谵妄，减轻术后应激反应，促进患者术后语言功能的快速恢复。