两种手术方式治疗Sanders Ⅱ与Ⅲ 型跟骨骨折疗效的Meta分析

刘泽民 吕欣 张经 许晓沛 张超 郭华楠

跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的 60%[1]。跟骨骨折的 75% 为关节内骨折[2]，根据 Sanders 分型可分为 Ⅰ～Ⅳ 型。跟骨关节内骨折容易造成关节面塌陷，骨质缺失，若治疗失当常引起足跟部疼痛及患侧活动障碍，严重影响患者生活质量[3]。目前，临床上对于 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折采用手术治疗，已达成一致意见[4]，常见手术方式有闭合复位空心钉内固定和切开复位钢板内固定等。切开复位钢板内固定的手术方式距下关节显露清楚、骨折复位确切，但损伤局部软组织，术后切口并发症发生率较高[5]。闭合复位空心钉内固定的手术方式虽可避免软组织剥离，但存在难以解剖复位、固定不牢靠的问题[6]。对于闭合复位空心钉内固定和切开复位钢板内固定治疗 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折，哪一种有更好的临床效果，目前尚存在争议[5-7]。检索相关临床研究，对两种术式进行Meta 分析，以期为临床医师手术方案的制订提供循证医学参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 研究类型：2010年1月至2020年3月期间发表的随机或非随机临床病例对照研究；( 2 ) 研究对象：CT 检查明确诊断为 SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折的患者；(3) 干预措施：闭合组采用闭合复位空心钉内固定，切开组采用切开复位钢板内固定；( 4 ) 结局指标：住院时间、骨折愈合时间、术后并发症、术后影像学参数、术后踝关节AOFAS 评分，这些指标的一项至多项；( 5 ) 随访时间 ≥ 6个月。

2. 排除标准：( 1 ) 重复文献；( 2 ) 闭合组采用克氏针、斯氏针手术固定的研究；(3) 动物或尸体解剖实验等非临床研究；( 4 ) 未成年患者的研究 ( ＜18岁 )；( 5 ) 摘要、综述、会议报告及无法获得全文的文献；( 6 ) 非随机对照研究 NOS ( newcastle-ottawa scale ) 量表评分 ＜ 7 分的文献。

二、文献检索策略

检索数据库：Embase、PubMed、Cochrane 图书馆、中国知网 ( CNKI )、万方、维普等。英文检索词：Closed reduction、Percutaneous reduction、Screw Fixation、Open reduction、Plate Fixatio、Sanders Ⅱ / Ⅲcalcaneal fractures 等；中文检索词：闭合复位、经皮复位、螺钉固定、切开复位、钢板固定、Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折。检索时间：2010年1月至 2020年3月。同时辅以手工检索。

三、文献筛选和数据提取

由 2 名研究者严格按照纳入与排除标准独立进行文献检索与筛选，遇到分歧相互讨论决定，不能解决的问题请教资深作者协助裁决。纳入文献后进行数据提取，提取内容包括：( 1 ) 文献的基本信息如第一作者、研究题目、发表文献的日期、研究设计类型等；( 2 ) 研究对象的基本特征如性别、年龄等，同时明确各组之间的基线可比性；(3) 主要的结局指标：住院时间、骨折愈合时间、术后并发症、术后影像学参数、末次随访踝关节 AOFAS 评分中提及的项目。

四、文献质量评估

随机对照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 应用 Cochrane 风险偏倚评价工具对文献评估偏倚风险。回顾性病例对照研究 ( case control trial，CCT ) 应用 NOS 量表对文献质量评估。工作由 2 名研究者独立完成，结果不一致时，进行协商或请第三方裁决。

五、统计学处理

使用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.3 for Windows 统计学软件进行 Meta 分析。计数资料组间比较采用比值比 ( odds ratio，OR) 及 95% 置信区间( confidence interval，CI) 表示，计量资料组间比较采用均差 ( mean difference，MD) 及 95%CI表示。采用χ2检验和I2检验进行异质性分析。当χ2检验P≥ 0.1，且I2＜ 50% 时，文献之间无异质性[8]，此时用固定效应模型进行分析，当χ2检验P＜ 0.1，且I2＞ 50% 时，文献之间存在明显异质性，行敏感性分析或亚组分析以减小临床异质性，若为统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。对纳入 10 篇及以上的合并结果通过 RevMan 5.3绘制的漏斗图对潜在发表偏倚进行评价。P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、文献筛选结果

按指定的检索策略，在数据库共检出相关文献 540 篇，手工检索检出相关文献 0 篇。剔除重复文献 159 篇，根据设定的纳入排除标准阅读文献标题与摘要，进一步剔除325篇，阅读全文排除随访时间过短、研究质量差及数据缺失无法提取的文献41篇，最终有15篇文献纳入 Meta 分析。纳入流程见图1。

图1 文献纳入流程图Fig.1 Literature inclusion flow chart

二、纳入文献基本特征及质量评价

共纳入15篇文献进行 Meta 分析，其中中文文献12篇，英文文献3篇，闭合组 619例( 630 足 )，切开组616例( 626 足 )，共1235例( 1256 足 )。其中包含5篇 RCT，10 篇 CCT。纳入研究的基本特征见表1。RCT 采用 Cochrane 风险偏倚评价工具进行偏倚风险评估，各研究偏倚所占比例( 图2 )，风险评估 ( 图3 )。采用 Jadad 量表进行质量评价，2篇文献[9-10]质量较高 ( 表2 )。病例对照研究采用 NOS 量表进行质量评估，10篇文献[11-20]得分均 ≥ 7分，均为高质量研究[21]( 表3 )。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic features of the studies included

图2 纳入研究各种偏倚所占比例Fig.2 Various biases included in the study

图3 纳入研究质量评价及风险评估Fig.3 Quality evaluation and risk assessment of included studies

三、Meta 分析结果

1. 两种术式住院时间比较：10 篇文献进行了住院时间比较[9-10,12-15,18,20,22-23]，研究结果间统计学异质性较高 (P＜ 0.1，I2= 99% )，行亚组分析解释异质性来源，根据年龄( ＞ 40岁和 ＜ 40岁 )、骨折分型 ( Sanders Ⅱ和Ⅲ 型 )、随访时间 ( ＞12个月和 ＜12个月 ) 及研究类型 ( RCT和CCT ) 分别分组，均未明显降低文献异质性。进而行敏感性分析，发现剔除 4 篇文献[12-15]后，异质性明显下降 (P＞ 0.1，I2= 0% )，对剩余的 6 篇文献采用固定效应模型合并效应量，结果显示两种术式住院时间比较差异有统计学意义 [MD= -11.57，95%CI( -12.18，-10.96 )，P＜ 0.05 ]，即闭合组住院时间短于切开组( 图4 )。

图4 闭合组与切开组住院时间比较的森林图Fig.4 Comparison of hospital stays between the two groups

2. 两种术式骨折愈合时间比较：7 篇文献进行了骨折愈合时间比较[12-15,18-20]，研究结果间统计学异质性较高 (P＜ 0.1，I2= 94% )，行亚组分析解释异质性来源，根据年龄( ＞ 40岁和 ＜ 40岁 )、骨折分型( Sanders Ⅱ和Ⅲ 型 )、随访时间 ( ＞ 12个月和 ＜12个月 ) 及研究类型 ( RCT和CCT ) 分组，均未明显降低文献异质性。进而行敏感性分析，发现剔除3 篇文献[12,14,18]后，异质性明显下降 (P＞ 0.1，I2=0% )，对剩余的 4 篇文献采用固定效应模型合并效应量，结果显示两种术式骨折愈合时间比较差异无统计学意义 [MD= -1.38，95%CI( -4.53，1.78 )，P＞0.05 ] ( 图5 )。

表2 随机对照试验 Jadad 量表评分Tab.2 Jadad scale ( randomized controlled trials )

表3 回顾性病例对照研究 NOS 量表评分Tab.3 Retrospective NOS ( control study )

图5 闭合组与切开组骨折愈合时间比较的森林图Fig.5 Comparison of fracture healing between the two groups

3. 两种术式术后并发症比较：10 篇文献进行了术后总并发症的比较[10-14,16-18,22,24]。研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后总并发症比较差异有统计学意义 [OR= 0.21，95%CI( 0.14，0.31 )，P＜0.05 ]，即闭合组术后总并发症少于切开组 ( 图6 )。

图6 闭合组与切开组术后总并发症比较的森林图Fig.6 Comparison of total postoperative complications between the two groups

其中，10 篇文献进行了两种术式术后切口感染的比较[10-14,16-18,22,24]。研究结果间统计学异质性低(P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后切口感染比较差异有统计学意义[OR= 0.25，95%CI( 0.13，0.48 )，P＜ 0.05 ]，即闭合组术后切口感染少于切开组 ( 图7 )。

图7 闭合组与切开组术后发生切口感染比较的森林图Fig.7 Comparison of total postoperative incision-related infections between the two groups

4 篇文献比较了术后发生创伤性关节炎[14,17-18,22]。研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后切口感染比较差异无统计学意义 [OR= 0.48，95%CI( 0.17，1.29 )，P＞ 0.05 ] ( 图8 )。

图8 闭合组与切开组术后发生创伤性关节炎比较的森林图Fig.8 Comparison of traumatic arthritis after surgery between the two groups

4. 两种术式术后影像学参数比较：12 篇文献进行了术后Bohler 角的比较[9,12-20,22-23]，研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2= 12% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后Bohler 角比较差异无统计学意义 [MD= -0.07，95%CI( -0.33，0.18 )，P＞ 0.05 ] ( 图9 )。

图9 闭合组与切开组术后Bohler 角比较的森林图Fig.9 Comparison of Bohler angles after surgery between the two groups

8 篇文献进行了术后Gissane 角的比较[9,12-13,16,18-19,22-23]，研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2=10% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后Gissane 角比较差异有统计学意义 [MD=-0.79，95%CI( -0.97，-0.61 )，P＜ 0.05 ]。即闭合组术后Gissane 角小于切开组 ( 图10 )。

图10 闭合组与切开组术后Gissane 比较的森林图Fig.10 Comparison of Gissane after surgery between the two groups

6 篇文献进行了术后跟骨宽度的比较[12-15,18,23]，研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2= 19% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式术后跟骨宽度比较差异有统计学意义 [MD= 0.75，95%CI( 0.58，0.93 )，P＜ 0.05 ]。即闭合组术后跟骨宽度大于切开组 ( 图11 )。

图11 闭合组与切开组术后跟骨宽度比较的森林图Fig.11 Comparison of calcaneus width after surgery between the two groups

5. 两种术式末次随访 AOFAS 评分比较：有 6 篇文献进行了末次随访 AOFAS 评分的比较[9,11-12,18-20]，研究结果间统计学异质性低 (P＞ 0.1，I2= 0% )，采用固定效应模型分析，结果显示两种术式末次随访AOFAS 评分比较差异有统计学意义 [MD= 1.14，95%CI( 0.87，1.42 )，P＜ 0.05 ]，即闭合组末次随访 AOFAS 评分高于切开组 ( 图12 )。

图12 闭合组与切开组末次随访 AOFAS 评分比较的森林图Fig.12 Comparison of AOFAS at the final follow-up between the two groups

四、发表偏倚评估

使用 RevMan 5.3 软件对纳入的 10 项及 10 项以上的对比文献绘制漏斗图，评估其发表偏倚 ( 图13 )。从漏斗图可见，闭合组与切开组术后总并发症、术后切口感染及术后Bohler 角比较的漏斗图对称性良好，未见明显发表偏倚。

讨 论

跟骨骨折是骨科常见的创伤之一，多由交通事故、坠落伤等引起[25]。跟骨骨折常使用 Sanders 分型指导治疗，Sanders Ⅰ 型是距下后关节面关节内无移位骨折，Sanders Ⅱ 型是距下后关节面两部分骨折，Sanders Ⅲ 型是距下后关节面三部分骨折，伴有中央塌陷，Sanders Ⅳ 型是距下后关节面粉碎性骨折。其中，Ⅱ～Ⅳ 型骨折为跟骨关节内移位骨折。目前Sanders Ⅳ 型粉碎骨折多采用切开复位坚强固定并辅以植骨的方式治疗，闭合复位治疗效果欠佳[22]，故本次 Meta 分析未将其纳入。之前国内有人对跟骨关节内移位骨折的切开与闭合手术方式进行了系统综述[26]，但作者认为 Sanders Ⅳ 型治疗目前已取得较为一致的意见，应将其排除重新进行 Meta 分析。同时，最近几年关于闭合与切开治疗 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的随机或非随机多见，故本研究纳入近10年相关文献进行 Meta 分析，临床针对性较强，为临床医师提供了循证医学参考。

图13 a：闭合组与切开组术后总并发症比较的漏斗图；b：闭合组与切开组术后切口感染比较的漏斗图；c：闭合组与切开组术后Bohler 角比较的漏斗图Fig.13 a: Funnel plot of the total postoperative complications of the closed group and open group; b: Funnel plot of postoperative incision-related infections of the closed group and open group; c: Funnel plot of Bohler angle after surgery of the closed group and open group

本研究纳入10篇非随机对照研究量表评分为高质量的 CCT和5 篇 RCT。分析中对异质性较大的结局指标比较先进行亚组分析，寻找异质性来源，继而行敏感性分析，用以降低临床异质性，提高结果稳定性。有研究者指出[27]，在所有偏倚中，发表偏倚影响程度较大且控制较为困难，所以识别与处理发表偏倚尤为重要。本研究对纳入 10 项及以上的研究结局指标比较进行漏斗图的制作，评估其发表偏倚大小，结果提示本研究无明显发表偏倚。本研究纳入10篇CCT，经NOS量表评价均为高质量文献。纳入相关数据后采用统计学方法，将多个独立、针对同一临床问题且可以合并的临床研究综合起来进行定量分析得到更客观的评价。

针对跟骨关节内移位骨折的治疗，获得距下关节面的解剖复位，恢复跟骨的几何形状，同时尽量减少软组织剥离是大多数骨科医生普遍接受的操作原则。侧方切开复位钢板内固定作为一种经典的手术方法，在过去 20年里被广泛应用，并一度被认为是金标准[28]。切开复位钢板内固定可将骨折直视化，便于直接复位距下关节和更好恢复解剖学参数，包括跟骨宽度、Gissane 角以及 Bohler 角等[29]。虽然切开复位钢板内固定具有良好的复位和可靠的固定等优点，但也存在一些缺点，如皮肤坏死、感染并发症等。Rao 等[25]研究发现接受切开复位钢板内固定治疗的患者术后并发症发生率高达 10%。切口感染、疼痛等并发症严重影响患者的预后和远期临床疗效。这得到了本研究结果的支持，本研究发现切开组切口感染并发症发生率高于闭合组 (P＜0.05 )，总并发症发生率也高于闭合组 (P＜ 0.05 )。为了弥补这些局限性和不足，有学者推荐闭合复位治疗跟骨骨折，利用杠杆原理，结合术者操作撬起塌陷的关节面[30]。闭合复位空心钉内固定具有手术简单，内固定牢靠；软组织损伤小，并发症少；空心钉固定经济性好，后期取出简单；局部软组织要求低，住院时间短等优点，在治疗跟骨骨折的过程中具有重要的临床意义。但跟骨骨折闭合复位也存在并发症，有限的观察使得后侧小关节和前外侧碎片复位困难，使骨折复位和距下关节重建不足，从而增加了潜在复位不良的风险[5]。笔者认为，当存在复位或固定不成功的可能性时，应考虑转为切开复位钢板内固定，以求获得良好的术后效果。

创伤性关节炎是指因外伤等原因造成关节处关节面不平整引起负重时应力改变，而出现关节肿胀，疼痛，后期关节处进一步出现僵硬、融合等；进行 X 线检查，可见关节软骨下骨硬化，周围骨赘形成，关节间隙减小甚至融合。本研究发现两种术式术后创伤性关节炎的发生差异无统计学意义 (P＞0.05 )，这与方大伟等[16]研究结果一致，无论采取切开复位还是闭合复位的手术方式，创伤性关节炎的发生似乎是无法避免的。此结论有待于前瞻性大样本临床对照研究验证。创伤性关节炎出现的原因，可能与术中复位不良，关节面未达到解剖复位或术后过早下地锻炼有关。对于发生创伤性关节炎的患者，林文琛等[17]进行理疗处理后缓解，建议必要时行关节融合术。韩光华[31]报道微创距下关节融合术治疗距下关节炎，患者生活质量比保守治疗明显提高，取得了良好的疗效。

Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨关节内骨折通过手术恢复跟骨关节面平整，纠正 Bohler 角和 Gissane 角，恢复良好的关节位置，是手术成功的关键。本研究发现闭合组与切开组术后Bohler 角大小差异无统计学意义 (P＜ 0.05 )，这与多数学者研究结果一致。两种术式的应用均可有效恢复患者关节功能稳定，重建跟骨解剖状态。本研究发现闭合组 Gissane 角小于切开组，这与多数研究结果不符，分析原因可能是不同术者手术操作水平差异及测量标准不统一造成。本研究发现闭合组术后跟骨宽度大于切开组，这与于涛等[32]观点一致。因此，术中要注意牵引的方向，同时配合透视检查确认，撬拨复位同时持续挤压跟骨两侧，以求恢复跟骨宽度。若跟骨不能恢复正常的宽度，可能出现跟骨外侧壁外膨，进一步导致腓骨长肌腱卡压及突出的外侧壁与外踝下方持续撞击引起一系列临床症状。

跟骨关节内移位骨折对患者和社会造成了相当大的经济影响，其原因一方面是骨折本身带来的治疗花费，另一方面是术后功能下降和无法恢复到损伤前的工作水平[33]，降低劳动能力。本研究结果显示：闭合组住院时间短于切开组 (P＜ 0.05 )，末次随访 AOFAS 评分高于切开组。Zeng 等[34]认为闭合复位软组织损伤小，无需等到皮纹出现再进行手术。说明采用闭合复位空心钉内固定手术方式治疗 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折不仅缩短患者住院时间，减轻住院经济负担，同时术后获得更佳的恢复效果，使患者能更好的进行生产劳动，缓解经济负担。

本研究对 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折手术方式的选择具有一定的指导意义，但尚存在以下局限性：( 1 ) 研究纳入文献均为中文或英文，其它语种的文献未纳入研究，可能导致语言偏倚；( 2 ) 检索得到的随机对照试验较少，且未采用双盲与分配隐藏，可能会对分析结果产生影响；(3) 各研究中数据采集受到研究者的主观影响，降低了其研究结果的可信度。针对这些问题，需要进一步开展大样本、高质量、随机对照的前瞻性研究试验设计来验证本研究的结论。

综上所述，本研究结果显示，与切开组相比，闭合组术后跟骨宽度恢复较差，但在减少术后总并发症及切口感染的发生、缩短住院时间及提高末次随访踝关节AOFAS评分方面均具有明显优势。因此，闭合复位空心钉内固定术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折疗效明显，在满足手术指征及条件的情况下，术者应优先考虑。