单中心儿童及青少年骨盆肿瘤流行病学分析

朱东泽 付军 刘冬 郭征 王臻 范宏斌

骨肿瘤的发病率相比其它肿瘤并不算高，2012年的研究数据显示在我国人群中骨肿瘤仅占全部恶性肿瘤发病的 0.67%，发病顺位居第24位[1]。而在北京某三甲医院收治的骨肿瘤患者中，＜18周岁的未成年人在不同年龄段中所占比例最高，达 37.84%[2]。国内一项针对儿童恶性肿瘤疾病谱的研究也发现，骨肿瘤占全部恶性肿瘤构成比的 6.7%，居第4 位[3]。由此可见，骨肿瘤在儿童及青少年这个骨骼尚在发育中的群体是较为常见的疾病。骨盆位于躯干和下肢的连接枢纽部位，对支撑躯干、保持运动时身体稳定均有重要的意义。同时由于骨盆位置深在，肿瘤发生的早期瘤体较小且隐蔽，症状较少，易造成漏诊和误诊。同时由于骨盆解剖结构复杂，毗邻重要脏器和血管神经，肿瘤的切除风险极高且重建复杂。因此，提高对儿童骨盆肿瘤的认识及疾病诊断水平就显得尤为重要。本研究回顾分析了我中心近20年间收治的 92例儿童及青少年骨盆肿瘤的病例资料，分析报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2000年1月至 2019年12月，在我院骨肿瘤科接受诊治的患者；( 2 ) 肿瘤位于骨盆者；(3) 有明确的病理诊断者；( 4 ) 临床资料完整者；( 5 ) 影像学资料完整者；( 6 )年龄≤ 18岁者。

2. 排除标准：( 1 ) 非肿瘤病变者；( 2 ) 无病理诊断者；(3) 临床或影像资料不完整者；( 4 ) ＞18岁者。

二、资料来源

本组共纳入 92例。所有患者数据来自科室肿瘤数据库、医院影像数据库和病历资料数据库。

采集数据包括患者就诊年龄、性别、病理类型、肿瘤部位及影像学特点。肿瘤部位及影像学特点由两位高年资骨肿瘤专科医师回顾影像资料确定。病理类型由回顾病理资料报告确定。综合上述资料按年龄、性别、病理类型、肿瘤部位、影像学特点进行统计分析。本组 92例病例均经临床、影像、活检或手术病理确诊。对复发病例不作重复计算。依据 WHO ( 2013 ) 骨肿瘤分类[4]进行分析讨论。统计方法使用描述性统计来计算变量的频率和百分比。

结 果

一、病种总体分布

本组92例中，中位发病年龄14.0 ( 1～18 )岁，男53例，女39例，男女性别比为 1.36∶1，其中恶性肿瘤47例，占 51.09%；中间型肿瘤23例，占25.00%；良性肿瘤22例，占 23.91% ( 表1，图1 )。男、女性患者中良恶性肿瘤分布差异无统计学意义(χ2= 0.80，P＞ 0.05 )。

图1 92例儿童骨盆肿瘤的分布Fig.1 Distribution of pelvic tumors

47例恶性肿瘤患者的中位发病年龄为 14.0( 5～18 )岁，男25例，女22例，男女性别比为1.14∶1。23例中间型肿瘤患者的中位发病年龄为14.0 ( 7～18 )岁，男14例，女9例，男女性别比为 1.56∶1。22例良性肿瘤患者的中位发病年龄为13.5 ( 1～18 )岁，男14例，女8例，男女性别比为1.75∶1 ( 表1 )。

二、主要病种

1. 恶性肿瘤：本组 92例中，恶性肿瘤47例，其中尤文肉瘤/ 原始神经外胚层肿瘤( PNET ) 26例，骨肉瘤9例，脊索瘤3例，横纹肌肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，间变大细胞淋巴瘤1例，血管肉瘤1例，未分化多型性肉瘤5例( 表1 )。

( 1 ) 尤文肉瘤/ PNET：尤文肉瘤/ PNET 26例，男13例，女13例，中位发病年龄为 14.0 ( 7～17 )岁，其中5例侵犯 Ⅰ 区，1例侵犯 Ⅱ 区，1例侵犯Ⅲ 区，6例侵犯 Ⅳ 区，13例累及两个及以上分区( 表1 )。X 线片、CT 表现多为破坏区骨皮质略膨胀变薄，呈虫蚀样溶骨性改变，边界不清晰，钙化少见。MRI：骨质破坏区呈混杂的 T1WI 低信号，T2WI为不均匀高信号。

( 2 ) 骨肉瘤：骨肉瘤9例，男5例，女4例，中位发病年龄15.0 ( 7～18 )岁，其中5例侵犯Ⅰ 区，其余 4例均累及两个及以上分区 ( 表1 )。X 线片：不同程度的骨质硬化性破坏，呈虫蚀样或穿透样，边缘模糊，界限不清，可见放射状骨膜反应。CT：可示病灶内有囊性区域。MRI：瘤骨呈斑片状 T1WI 低信号、T2WI 高信号；瘤内坏死多呈T1WI 低信号，T2WI 高信号。

2. 中间型肿瘤：本组 92例中，中间型肿瘤23例，其中朗格汉斯细胞组织细胞增多症 9例，骨巨细胞瘤5例，动脉瘤样骨囊肿 4例，软骨母细胞瘤3例，骨母细胞瘤2例( 表1 )。

表1 92例儿童骨盆肿瘤患者的临床基本情况Tab.1 A clinical overview of 92 cases

( 1 ) 朗格汉斯细胞组织细胞增多症：朗格汉斯细胞组织细胞增多症 9例，男5例，女4例，中位发病年龄13.0 ( 7～17 )岁，其中3例侵犯 Ⅰ 区，2例侵犯 Ⅱ 区，3例侵犯 Ⅲ 区，1例侵犯 Ⅳ 区( 表1 )。X 线片、CT 表现多为不规则骨质破坏，边缘硬化，破坏区可见点状、片状高密度影。MRI：骨质破坏，可见长 T1、长 T2信号影。

( 2 ) 骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤5例，男3例，女2例，中位发病年龄16.0 ( 15～18 )岁，其中1例侵犯 Ⅱ 区，4例侵犯 Ⅳ 区 ( 表1 )。X 线片：膨胀性骨质破坏，呈肥皂泡状，边缘欠规则，局部骨皮质变薄。CT：强化效应明显。MRI：T1WI 呈低信号、T2WI 呈高低混杂信号。

(3) 动脉瘤样骨囊肿：动脉瘤样骨囊肿 4例，男3例，女1例，中位发病年龄14.5 ( 11～16 )岁，其中1例侵犯 Ⅰ 区，1例侵犯 Ⅲ 区，2例侵犯Ⅳ 区 ( 表1 )。X 线片：呈多房或单囊溶骨性透亮区，骨皮质膨胀变薄。CT 或 MRI：病变有强化，表现出液 - 液平面，为特征性表现。

3. 良性肿瘤：本组 92例中，良性肿瘤22例，其中骨囊肿 9例，骨纤维结构不良 5例，非骨化性纤维瘤3例，骨软骨瘤2例，骨样骨瘤2例，内生软骨瘤1例( 表1 )。

( 1 ) 骨囊肿：本组研究中骨囊肿9例，男6例，女3例，中位发病年龄13.0 ( 1～18 )岁，其中4例侵犯 Ⅰ 区，1例侵犯 Ⅱ 区，3例侵犯 Ⅲ 区，1例侵犯 Ⅳ 区 ( 表1 )。X 线片：边界清楚的溶骨性改变，有轻微膨胀。CT：病变强化不明显。

( 2 ) 骨纤维结构不良：本研究中骨纤维结构不良 5例，男3例，女2例，中位发病年龄13.0 ( 6～17 )岁，其中2例侵犯 Ⅰ 区，2例侵犯 Ⅲ 区，1例侵犯 Ⅰ 区 + Ⅳ 区。X 线片、CT：病灶呈囊状透光区及膨胀性生长，骨皮质多较完整。

三、解剖部位分布

本组 92例中，Ⅰ 区 26例，Ⅱ 区 7例，Ⅲ 区15例，Ⅳ 区 22例，Ⅰ 区 + Ⅱ 区 9例，Ⅰ 区 + Ⅳ区 5例，Ⅱ 区 + Ⅲ 区 5例，Ⅰ 区 + Ⅱ 区 + Ⅲ 区2例，Ⅰ 区 + Ⅱ 区 + Ⅳ 区 1例( 表1，图2 )。累计发病部位以 Ⅰ 区最多，43例，占 36.75%；其次为Ⅳ 区 28例，23.93%；Ⅱ 区 24例，20.51%；Ⅲ 区22例，18.80% ( 表2 )。本组研究证明髂骨为儿童及青少年骨盆肿瘤最好发部位，其次为骶骨和髋臼。

其中恶性肿瘤累计发病部位以 Ⅰ 区最多，25例，25.36%；其次为 Ⅳ 区 18例，18.26%；Ⅱ 区17例，17.25%；Ⅲ 区 9例，9.13% ( 表2 )。中间型肿瘤累计发病部位以 Ⅰ 区最多，8例，占 32.00%；其次为 Ⅳ 区 7例，28.00%；Ⅱ 区 6例，24%；Ⅲ 区 4例，16.00% ( 表2 )。良性肿瘤累计发病部位以 Ⅰ 区最多，10例，43.48%；其次为 Ⅲ 区 9例，39.13%；Ⅳ 区 3例，13.04%；Ⅱ 区 1例，4.35%( 表2 )。

图2 92例儿童骨盆肿瘤的发病部位分布Fig.2 Distribution of pelvic tumors by location in 92 cases

表2 92例儿童骨盆肿瘤的累计发病部位分布Tab.2 Location distribution of 92 cases with pelvic tumors

四、年龄分布

本组 92例，男53例，女39例，男∶女为1.36∶1。发病年龄为 1～18岁，中位年龄14.0岁，平均 13.0岁 ( 表1 )。其中发病年龄以青春期 ( 13～18岁 ) 60例，占 65.22%，其次是学龄期 ( 7～12岁 )27例，占 29.35%；学龄前期 ( 1～6岁 ) 5例，占5.43% ( 图3 )。发病例数随年龄的增长呈现上升趋势( 图4 )。

图3 92例儿童骨盆肿瘤的发病年龄比例Fig.3 Age distribution

图4 92例儿童骨盆肿瘤的年龄分布Fig.4 Age distribution of pelvic tumors in 92 cases

讨 论

本组儿童及青少年骨盆肿瘤的研究中共涉及19个病种 ( 恶性 8 种、中间型 5 种、良性 6 种 )。以往文献报道，骨盆肿瘤以恶性肿瘤为主。在本组恶性肿瘤47例，占 51.09%，中间型肿瘤23例，占 25.00%，良性肿瘤22例，占 23.91%。徐海荣等[5]报道，骨盆肿瘤( 包括骶骨 ) 恶、良性肿瘤比例为 1.65∶1 ( 692∶419 )，略低于本组比例2.14∶1( 47∶22 )。可能是该研究将中间型肿瘤划归为良性肿瘤进行统计分析。如参照该研究标准，本组恶、良性肿瘤比例则为 1.04∶1 ( 47∶45 )，低于该研究比例。也可能是其研究对象的年龄并未限制在 ≤18岁，同时大多数骨盆的良性骨肿瘤在儿童及青少年时期就得到诊断[5]。

以往文献报道[6]在骨盆恶性肿瘤中，发病率由高到低依次为软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。而在本组针对特定年龄( 儿童及青少年) 骨盆肿瘤的研究发现，发病率居前两位的恶性肿瘤依次为尤文肉瘤( 26 / 47 ) 和骨肉瘤( 9 / 47 )。两组研究所得出的骨盆恶性肿瘤发病率高低不同可能是由于不同瘤种在不同年龄段的分布不同所致，软骨肉瘤的发病率随年龄的增长而增加，而尤文肉瘤发病率则随年龄的增长而降低[7]。据报道[7]，青少年及青年患者骨肉瘤的发病率是在骨的肉瘤类型中最高的。而骨盆是骨肉瘤罕见的发病部位，大约只有2% 的青少年及青年骨肉瘤患者的发病部位位于骨盆[8]。欧洲一项关于尤文肉瘤的多中心研究[9]提示大约24.7% 的尤文肉瘤发生在骨盆。另外，国外一项针对儿童骨盆肉瘤的研究[10]提示尤文肉瘤∶骨肉瘤为 3.52∶1 ( 88∶25 )，与本组比例2.89∶1( 26∶9 ) 相近，说明尤文肉瘤为儿童及青少年骨盆肿瘤中最为常见的恶性肿瘤。在美国，估计每年在＜19岁的儿童中诊断出 650～700个恶性骨肿瘤，其中54% 是骨肉瘤，35%是尤文肉瘤。5%的骨肉瘤发生在中轴线，而45% 的尤文肉瘤发生在中轴线[11]。这与上述研究包括本组研究的结果是一致的。

据报道[12]，髋部和骨盆常见的良性肿瘤有：骨囊肿、骨纤维结构不良、动脉瘤样骨囊肿和朗格汉斯细胞组织细胞增多症。本组研究中，良性肿瘤最多见的类型是骨囊肿 ( 9 / 22 )，其次是骨纤维结构不良 ( 5 / 22 )，中间型肿瘤最多见的类型是朗格汉斯细胞组织细胞增多症 ( 9 / 23 )，其次是骨巨细胞瘤( 5 / 23 ) 和动脉瘤样骨囊肿 ( 4 / 23 )。据金韬等[13]的报道，骨盆良性肿瘤( 包括本组划定的中间型肿瘤)的发病率依次为：骨巨细胞瘤( 59 / 201 )、骨软骨瘤( 53 / 201 )、单纯性骨囊肿 ( 17 / 201 )、动脉瘤样骨囊肿 ( 15 / 201 )、骨纤维结构不良 ( 14 / 201 )。两组肿瘤发病的类型与比例略有不同，可能原因在于研究人群年龄、地域存在的差异以及本组病例数较少产生的偏差。朗格汉斯细胞组织细胞增生症对骨盆区有一定程度的偏爱[14]，这大概可以解释这类肿瘤成为本组中间型肿瘤最多见的类型的原因。

本组研究中，儿童骨盆肿瘤好发于髂骨，其次为骶骨及髋臼周围区域，与其它报道基本一致[6,13]。本组研究中，发病例数随年龄增长而呈上升趋势，以青春期 ( 13～16岁 ) 患者最多，这与大多数骨肿瘤患者发病高峰在人生的第 2个 10年的结论相符[5,15]。

本研究的目的是分析单中心的儿童骨盆肿瘤流行病学特征及影像学特点，从而提高对儿童骨盆肿瘤的认识及疾病诊断水平。本研究的优势在其针对的是儿童及青少年这个骨骼尚未发育完全的骨盆肿瘤患者群体，而目前国内、外对于这一群体的骨盆肿瘤研究资料偏少，本研究结果有助于补充这一领域的流行病学数据。

本研究的不足，是单中心临床数据，并且患者多来自于西北五省 ( 陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆 )；就流行病学调查而言，92例偏少；不能完全代表国内儿童骨盆肿瘤的流行病学特点。还须获取国内其它地域的多中心数据，以便完整地描绘中国儿童骨盆肿瘤的流行病学特征。