肿瘤抗血管靶向治疗相关标志物研究进展及其在骨与软组织肉瘤中的潜在应用

朱天翼 施薇文 王婧 丽娜·别克木合买提 鲍其远 沈宇辉

骨与软组织肉瘤皆为恶性程度高、预后差的恶性肿瘤，起源于间叶组织，主要累及骨及骨周围的筋膜、肌肉、脂肪和脉管等。骨肉瘤好发于 20岁以下的儿童和青少年以及 65岁以上的老人[1]，易转移至肺 (HR= 2.34；95%CI1.95～2.81 )，即便在接受规范的手术和药物治疗的 40岁以下病患中，5年无进展生存率仍仅为 54% ( 95%CI52%～56% )[2]。值得注意的是，骨肉瘤仅占新发肉瘤的 15%，其余 85% 新发肉瘤来源于软组织[3]。软组织肉瘤具有超过 100 种病理亚型，因此其精准诊断和治疗十分复杂，5年生存率仅为 60%[4]。晚期骨与软组织肉瘤目前尚缺乏有效治疗措施。

因骨与软组织肉瘤的转移性和复发性与新血管生成紊乱密切相关，其过程分为三个主要部分：内皮祖细胞和造血干细胞相关的血管生成 ( vasculogenesis )、内皮细胞和细胞外基质相关的血管新生 ( angiogenesis ) 以及肿瘤细胞自身变形和基质重塑相关的无内皮血管生成拟态( vasculogenic mimicry )。在这三个过程中，缺氧诱导因子( hypoxia inducible factor-1，HIF-1 )、整合素、血管内皮生长因子 ( vascular endothelial growth factors，VEGFs ) 及其受体 ( vascular endothelial growth factor receptors，VEGFRs ) 的调节起关键作用[5-6]。靶向 VEGF / VEGFR 的药物研究近年来蓬勃发展，在不同的实体瘤中已具有一定治疗成果，在骨与软组织肉瘤中亦具有一定前景。

目前，抗血管靶向治疗药物主要分为以贝伐珠单抗为代表的抗 VEGFs 单克隆抗体；以及针对 VEGFRs 的以酪氨酸激酶受体抑制剂 ( VEGFR-TKIs ) 为代表的小分子类药物，如索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿帕替尼等。近年来研究表明，与传统二线细胞毒性化疗药物相比，基于VEGFR-TKIs 的抗血管靶向药物治疗晚期骨与软组织肉瘤的初步效果良好，不良反应 ( adverse effect，AE ) 总体可以耐受[7-10]，然而药物疗效及不良反应的发生情况在不同患者间存在较大个体差异性[11-12]，目前临床实践尚缺乏有效的早期预测生物标志物，导致部分患者错过了有效治疗，而另一些患者不良反应严重但疗效不佳。因此找到可靠、敏感的生物标志物来预测抗血管靶向治疗疗效是目前骨与软组织肉瘤抗血管靶向治疗亟待解决的临床问题之一。

既往研究中，学者尝试使用循环标志物、不良反应、影像学表现等进行抗血管靶向治疗疗效预测[13-15]，近20年来二代测序等高通量基因检测技术的不断革新促使人们尝试从基因组的全局角度审视基因特征与药效及安全性之间的关系，并挖掘潜在生物标志物。现就目前抗血管靶向治疗相关的生物标志物，尤其药物基因组学标志物的研究现状进行总结，为骨与软组织肉瘤抗血管靶向治疗标志物的进一步探索提供参考。

一、抗血管生成治疗的历史

一个多世纪以前医学先驱们就已经发现人类肿瘤的生长往往伴随着血管生成的增加。1863年，有学者提出肿瘤组织中有丰富的血管[16]。20 世纪 70年代初期，美国哈佛大学医学院 Folkman 教授提出肿瘤生长和转移是血管依赖的，并引申出了著名的“肿瘤饥饿疗法”理论，即通过阻断肿瘤新生血管生成切断肿瘤营养供给，可以达到抑制和治疗肿瘤的目的[17-19]。此后，科学家开始积极探索血管生成的诱导剂或抑制剂，通过不断探索逐步形成了以肿瘤血管生成相关机制为靶点的治疗方法 —— 抗血管生成疗法 ( antiangiogenesis therapy )。肿瘤血管的生成依赖于血管内皮细胞的激活、增殖、黏附和成熟，而正常人血管内皮细胞处于静止状态 ( 除子宫内膜随月经周期的脱落、修复和伤口愈合的修复、重建等正常生理性修复作用外 )，只有在某些特定的病理条件下，血管内皮细胞才会被激活，而肿瘤细胞可以分泌大量 VEGFs，直接作用于血管内皮细胞，促进其分泌血管生成促进因子，诱导血管新生，因此，这一过程可能成为肿瘤治疗的重要靶点[7]。Folkman将肿瘤细胞的这种调节作用称为“血管性开关作用”，肿瘤早期体积较小，弥散作用便可满足其营养需求，而当肿瘤体积增大时，就需要血管来供应更多的营养[8]。一旦“血管性开关作用”开启，肿瘤组织即可获得充足血供，其侵袭力及转移能力可显著增强。临床研究发现，越靠近肿瘤血管的肿瘤细胞，分裂周期越短，没有新生血管生成的肿瘤细胞，生长体积越来越小[11]，因此血管生成与肿瘤的发生发展密切相关。

二、抗血管靶向治疗在骨与软组织肉瘤中的研究进展

抗血管靶向治疗已经成为恶性肿瘤中应用较为广泛的治疗方法，然而其在骨与软组织肉瘤治疗中的应用尚处于探索阶段。研究表明，骨与软组织肉瘤发生发展的病理过程中，内源性及外源性细胞因子及其受体表达水平会影响肿瘤血管生成，其中VEGFs 及其受体 VEGFRs 在骨与软组织肉瘤的血管形成过程中发挥关键作用。肿瘤体积增长至 2 mm 以上时，局部缺氧使大量 VEGFs 表达并与其受体结合，进而导致内皮细胞迁移、增殖，细胞外基质与基膜破坏，血管重塑[20]。近年来，骨与软组织肉瘤领域针对 VEGF / VEGFR 相关通路的靶向治疗已开展了一些包括贝伐珠单抗、索拉非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼等在内的Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期临床试验，取得了一些初步进展。

1. 贝伐珠单抗：贝伐珠单抗为一种能与 VEGFs 结合并阻断其生物活性的重组人源化单克隆抗体，含有 93% 人IgG 骨架和 7% 鼠源结合区域，为美国首个获得食品药品监督管理局批准上市的肿瘤抗血管生成药物，应用于结肠癌、肺癌、卵巢癌等实体肿瘤[21-23]。一项关于裸鼠的动物试验表明贝伐珠单抗在骨肉瘤中具有极强的抗血管活性，使用贝伐珠单抗治疗的裸鼠较对照组肿瘤体积缩小显著(P＜ 0.05 )[24]，然而骨肉瘤应用贝伐珠单抗治疗是否具有临床获益尚不明确。一项 Ⅱ 期临床研究 ( NCT00667342 )表明，贝伐珠单抗联合甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂 ( MAP )作为初诊未转移骨肉瘤的初始治疗方案并无显著临床获益：与历史对照相比，贝伐珠单抗联合治疗 4年无进展生存率仅为 ( 57.5±10.0 ) %，而伤口并发症发生率显著提高( 52% )，因此该研究结果不支持将贝伐珠单抗应用于骨肉瘤的一线治疗[25]。另一项 IB 期临床研究 ( NCT00276055 )发现，贝伐珠单抗联合吉西他滨、多西他赛二线化疗方案治疗初发软组织肉瘤，患者 4年生存率为 69%，中位生存时间为 11 ( 95%CI9～22 )个月，未见显著优势，而贝伐珠单抗联合化学治疗并无严重血液学不良反应，但非血液学严重不良反应主要包括乏力、伤口愈合不良、胃肠道穿孔、气胸等，其中3～4 级不良反应推测大多与贝伐珠单抗有关，因此是否将其纳入骨与软组织肉瘤的标准治疗方案有待商榷[26]。此外，一项关于转移性子宫平滑肌肉瘤的Ⅲ 期临床试验结果显示，在传统二线化疗的基础上，应用贝伐珠单抗治疗后患者无明显获益：与安慰剂组相比，贝伐珠单抗联合二线化疗组患者的客观缓解率 ( objective response rate，ORR ) 为 35.8% (vs.安慰剂组 31.5% )，中位无进展生存期 ( progression free survival，PFS ) 为 4.2个月(vs.安慰剂组 6.2个月 )，中位总生存期 ( overall survival，OS ) 为 23.3个月 (vs.安慰剂组 26.9个月 )[27]。由此可见，贝伐珠单抗在骨与软组织肉瘤中的临床疗效及安全性方面与传统治疗相比并无明确优势，其临床应用价值有待进一步商榷。

2. 受体酪氨酸激酶抑制剂：VEGFRs 是一类酪氨酸激酶跨膜糖蛋白，主要包括 VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3三种，它们分别可以促进造血干细胞生长因子的分泌，促进 VEGFs 的分泌和促进淋巴内皮细胞的正常发育。VEGFs和 VEGFRs 在正常血管内皮细胞中表达较低，但在肿瘤细胞中过度表达[28]。因此可以将其作为肿瘤治疗靶点，设计相应小分子抑制剂进行靶向干预，即 VEGFR-TKIs 药物。

索拉非尼是最早应用于骨肉瘤治疗的 VEGFR-TKI，其通过抑制 VEGFR-2和VEGFR-3的磷酸化激活过程抑制血管生成[29]。一项35例的多中心 Ⅱ 期临床试验( EudraCT 2007-004396-19 ) 表明，索拉非尼作为进展期骨肉瘤患者的后线治疗具有一定临床获益，随访至 14个月时，患者4个月无进展生存率为 46%，高于 30% 的历史对照标准；此外，治疗后患者 ORR为8%，中位 PFS为4个月 ( 95%CI2～5 )，中位OS为7个月 ( 95%CI7～8 )。该结果提示索拉非尼可作为骨肉瘤的二线或三线治疗方案[30]。此外，另一个 VEGFR-TKI 瑞戈非尼在近期的两项治疗骨肉瘤的 Ⅱ 期临床试验中也显示出一定的疗效。第一项是历史对照的双臂 REGOBONE 临床试验，瑞戈非尼治疗组患者的 8周无进展生存率达 68% ( 对照组 0% )，其3级及以上不良反应包括：高血压发生率为 24% ( 对照组 0% )，手足皮肤反应发生率为 10% ( 对照组 0% )，低磷酸盐血症发生率为 10% ( 对照组 0% )，胸痛发生率为 10%( 对照组 0% ) 以及疲劳发生率为 10% ( 对照组 0% )[31]。另一项为多中心 Ⅱ 期随机对照临床试验 ( SARC024 试验 )，瑞戈非尼治疗组患者的中位 PFS 为 3.6个月，显著高于安慰剂组 ( 1.7个月，P= 0.017 )，其3～4 级不良反应的比例高达 64%[32]，该两项研究结果提示瑞戈非尼对于进展期骨肉瘤具有一定的临床疗效。

阿帕替尼为我国自主研发的 VEGFR-TKIs 类靶向药物，目前已在肝癌、胃癌、食管癌及乳腺癌中广泛应用，但其在骨肉瘤中的研究较少。我国一项 21例的临床试验表明，阿帕替尼治疗 Ⅲ 期 ( Enneking 分期系统 ) 难治性骨与软组织肉瘤有一定疗效，且不良反应可控：中位PFS 为 8个月，中位OS 为14个月，ORR 为 9.5%，疾病控制率 ( disease control rate，DCR ) 为 42.8%；3 级及以上不良反应为手足综合征 ( 14.3% )、气胸 ( 14.3% ) 和贫血( 4.8% )[33]。一项 14例骨肉瘤转移患者的临床试验显示，口服阿帕替尼可增加患者的临床获益：ORR 为 50.0%，DCR 为 64.3%，中位 PFS 为 4.3个月，不良反应主要为2 级及以下[34]。此外，一项北京大学人民医院的 Ⅱ 期临床研究表明，阿帕替尼对于化疗失败的进展期骨肉瘤患者具有一定疗效：37例使用阿帕替尼单药治疗后ORR 达43.24% ( 16 / 37 )，4个月无进展生存率为 56.76% ( 95%CI39.43%～70.84% )，阿帕替尼引起的 3～4 级不良反应包括气胸 ( 16.22% )、伤口愈合不良 ( 10.81% )、蛋白尿( 8.11% )、腹泻 ( 8.11% ) 和手足反应 ( 8.11% )[35]。由此可见，阿帕替尼在骨肉瘤治疗中的有效性较佳，然而其不良反应也不容忽视。除此之外，其它 VEGFR-TKIs 单药或联合方案治疗骨与软组织肉瘤的临床研究结果见表1。

表1 VEGFR-TKIs 单药或联合方案治疗骨与软组织肉瘤的临床研究结果Tab.1 Clinical trials of osteosarcoma and soft tissue sarcoma treated with VEGFR-TKIs alone or combined therapy

三、骨肉瘤抗血管生成靶向治疗现存挑战

尽管 VEGFR-TKIs 靶向治疗在骨与软组织肉瘤的治疗中取得了初步的疗效，但患者药物敏感性的个体差异较为明显，部分患者对抗血管靶向治疗缺乏反应或仅短暂受益，一项研究分析了晚期骨与软组织肉瘤患者对于帕唑帕尼的反应，发现 123例的中位PFS 约为3个月，其中1例达到完全缓解 ( complete remission，CR )，12例达到部分缓解 ( partial remission，PR )，34例疾病稳定 ( stable disease，SD )，而 76例疾病进展 ( progressive disease，PD )，可见不同患者对于抗血管靶向治疗的反应性存在差异[46]，其原因主要包括获得性耐药和固有耐药机制[12,47]。获得性耐药可能的机制包括抗血管靶向治疗造成肿瘤局部缺氧水平升高，进而通过 HIF-1α 的上调诱导其它促血管生成因子，通过代偿途径激活血管生成[48-49]；其它可能的机制包括血管重塑及募集骨髓来源细胞通过不依赖 VEGF /VEGFR 的途径促进血管生成[48]。固有抗性可能与肿瘤自身的异质性有关[50-51]。

此外，骨与软组织肉瘤患者采用抗血管生成靶向治疗后不良反应发生率较高，其严重程度在不同患者之间存在较大差异。Ⅱ 期临床研究表明，贝伐珠单抗与甲氨蝶呤，阿霉素和顺铂联合治疗下用于骨肉瘤患者，与贝伐珠单抗可能相关的不良反应主要为1～2级，包括：鼻衄( 74% )、蛋白尿 ( 68% )、高血压 ( 39% )、左心室功能障碍 ( 13% )，未观察到除切口相关不良反应之外其它严重毒性，如 4 级高血压、4 级蛋白尿、3～4 级血栓[25]。一项 Ⅲ期临床研究 ( PALETTE ) 发现，帕唑帕尼单药治疗转移性软组织肉瘤，最常见的不良反应为疲劳、腹泻、恶心、体重减轻和高血压，发生率分别为 65%、58%、54%、48%和 41%，其中3～4 级不良反应的发生率分别为 14%、5%、3%、0%、7%[52]。一项阿帕替尼治疗化疗失败的 Ⅳ期肉瘤患者的研究观察到，1级和2级不良反应分别均占总不良反应的 42.9%；3 级不良反应占 14.2%，其中，最常见的不良反应为高血压、手足皮肤反应和蛋白尿，发生率分别为 18.7%、12.5%和6.3%[53]。

四、抗血管靶向治疗疗效预测的标志物研究

抗血管生成药物的疗效及不良反应存在较大个体差异，因此，寻找疗效及不良反应的预测标志物，由此确定获益最大的患者亚组以进行个性化治疗，是目前临床亟待解决的难题。既往研究中抗血管生成靶向治疗的预测性生物标志物主要包括：循环标志物、不良反应、影像学表现及药物基因组学特征等，这些标志物在其它癌肿的研究中取得了一些进展，但在骨肉瘤的研究中少见报道。

1. 循环标志物：VEGFs 的表达水平是既往研究较多的临床候选循环标志物。AVAGAST 研究表明，贝伐珠单抗联合化疗治疗晚期胃癌，与血浆基线表达水平较低患者(HR= 1.01，95%CI0.77～1.31 ) 相比，血浆基线 VEGFA表达水平较高的患者 OS 显著延长 (HR= 0.72，95%CI0.57～0.93 )[54]。此外，在一项紫杉醇联合贝伐珠单抗治疗血管肉瘤患者的研究中，基线 VEGF-C 水平低与不良预后相关 (HR= 0.7；P= 0.003 )[55]。然而，一项转移性乳腺癌 Ⅲ 期临床试验 ( MERiDiAN 试验 ) 未发现血浆 VEGFA水平具有疗效预测作用 (P= 0.4619 )[56]。这一矛盾的结果可能与肿瘤异质性有关。除此之外，研究表明循环 VEGFs表达的检测往往难以准确定量，因为不同血样处理方式下 VEGFs 表达可能会受血小板来源的 VEGFs 的影响，干扰检测结果[57]。另外，循环血中的抗 VEGFs 抗体可与VEGFs 形成复合物并且被测量，导致血浆中的游离 VEGFs水平最终被错误高估[58-59]。

2. 不良反应：抗血管生成治疗药物的常见不良反应包括高血压、蛋白尿、皮肤损害、胃肠道反应、口腔黏膜损害等。有研究发现，患者个体的不良反应可作为抗血管靶向药物疗效的潜在生物标志物。一项综合了多项前瞻性临床试验的回顾分析表明，使用贝伐珠单抗治疗晚期胰腺癌患者，与未发生高血压患者相比，发生药物相关高血压患者中位 OS 达到 13.1个月 (vs.8.1个月，P= 0.0006 )、中位 PFS 达到 7.6个月 (vs.5.5个月，P= 0.0074 )、ORR 达到 47% (vs.16%，P= 0.0001 )[60]，临床疗效显著高于未发生高血压的患者。此外，一项转移性胃癌的回顾性研究发现使用阿帕替尼治疗后的 4周内，发生不良反应的患者具有更好的预后，与未发生不良反应患者相比，其中位 OS达到 169天 (vs.103天，Log-rankP= 0.0039，HR= 0.64，95%CI0.64～0.84，P= 0.001 )、中位 PFS 达到 86.5天(vs.62天，Log-rankP= 0.0309，HR= 0.69，95%CI0.53～0.91，P= 0.007 )。因此，不良反应可能是阿帕替尼治疗转移性胃癌患者的潜在预测标志物[61]。其它瘤种中，不良反应作为抗血管靶向药物疗效的潜在生物标志物显示出一定的可行性，但在软组织肉瘤中似乎出现了矛盾的结果。一项回顾性研究评估了 337例接受帕唑帕尼治疗的转移性软组织肉瘤患者的高血压发生率，发现治疗后5周内发生高血压对 PFS和OS 无影响 (P= 0.831和P=0.859 )，猜测帕唑帕尼诱导的高血压与患者预后无关，高血压不能够作为生物标记物预测疗效[62]，可能的原因有抗高血压药物减弱了 VEGF-TKIs 导致的血压效应，各研究对于高血压的界定标准存在差异以及评估过程中存在的时间偏倚等。

可见，应用不良反应作为预测标志物具有明显的临床局限性：首先，不良反应严重程度的评定难以客观量化标准，存在主观偏倚；其次，不良反应作为生物标志物难以在治疗实施之前获得，故无法在治疗前进行早期预测；最后，不良反应与有效性相关的具体机制还需要进一步研究明确，以应用于临床实践。

3. 影像学表现：使用 CT，MRI 或 PET 对肿瘤进行成像是另一种具有潜力的无创生物标志物[63]。贝伐珠单抗联合放疗治疗软组织肉瘤的研究中，研究人员在动脉峰值增强时的增强 CT 图像中，使用纹理分析软件测量正像素均值 ( mean of positive pixels，MPP )，将其作为纹理参数测量肿瘤大小和密度，8周后MPP 的百分比变化与手术标本中的肿瘤坏死有显著相关性 (r= -0.801，P＜ 0.001 )，可见 MPP 的改变是软组织肉瘤治疗反应的潜在生物标志物[13]。另一项帕唑帕尼治疗软组织肉瘤的回顾性研究发现，对帕唑帕尼的最常见反应模式是 CT 下显示肿瘤液化和坏死，响应者和非响应者基线 CT 纹理分析 ( CT texture analysis，CTTA ) 特征不同，偏度的均匀性在非响应者中更高 (P= 0.045 )，可见 CTTA 与特定响应模式之间存在一定关联[64]。在贝伐珠单抗治疗多形性胶质母细胞瘤的研究中，研究者通过灌注加权成像 ( PWI ) 发现与治疗前相比第 8周脑血容量 ( cerebral blood imaging ) 负荷降低最大的患者，中位 OS 显著增加 ( 30周；P= 0.013 )[65]。另一项贝伐珠单抗治疗复发性高级神经胶质瘤患者的研究中，对18F-FDOPA-PET 代谢成像显示出现响应者具有更好的预后，其中位 OS 达到12.1个月，显著高于无响应者 ( 3.5个月，P＜ 0.0001 )[66]。

尽管这些研究表明在某些肿瘤治疗中影像学标志物具有一定的预测效能，但其中的肿瘤生物学机制尚不完全明确。用于评估疗效的影像学特征的采集方法在不同研究之间存在很大差异，受到机器参数、阈值等多种因素干扰，其作为标志物仍有待进一步方法学标准化。

五、药物基因组学

1957年，著名的遗传学家 Motulsky 强调药物在体内的作用取决于药物的吸收、分布、作用和代谢的过程，这一系列过程不仅受环境因素 ( 如食物和其它药物 ) 影响，还受遗传因素，即个体差异 ( individual variability ) 的影响[67]。1959年，Friedrich Vogel 提出了“药物基因组学”( Pharmacogenetics ) 的概念，从基因功能的角度解释药物与个体遗传多态性之间的关系。其认为药物代谢过程涉及各种酶和受体，一旦个体的基因差异产生异常的蛋白质药物受体，其相应药物代谢的过程也会随之改变[68]。

单核苷酸多态性 ( SNPs ) 是目前研究最为广泛、深入的个体遗传多态性变异形式。个体 DNA 中几乎每 1000个核苷酸中就有一个 SNP，这意味着在一个人的基因组中大约有 400 万到500万个SNPs，其中一些 SNPs 变异已被证明在人类健康及疾病治疗中发挥重要作用[69]。一方面，SNPs 可以影响药物代谢和排泄的效率，影响个体对于药物治疗后反应，另一方面，当SNPs 位于基因内或基因附近的调控区域时，其可能通过影响基因表达从而作为其相应的生物标志物[70-71]。因此，基于 SNPs 相关的药物基因组学标志物在靶向药物的疗效预测方面值得深入研究。

SNPs 作为预测性生物标志物的最大优点是其稳定性和易测量性。多项研究发现了 SNPs 与抗血管靶向治疗的效果具有显著相关性。美国东部肿瘤协作组 ( ECOG ) 开展的一项乳腺癌临床试验研究 ( ECOG-2100 ) 表明，VEGF-2578 / -1154 可用于预测贝伐珠单抗的疗效。贝伐珠单抗联合紫杉醇治疗组中VEGF-2578 / -1154 AA / AA 基因型的患者比该位点其它基因型的患者中位 OS 更长 (P= 0.041 )，而 VEGF-2578 / -1154 CA / GG 基因型的患者中位 OS 较短 (P= 0.038 )[72]。另一项针对转移性胰腺癌的 Ⅲ 期临床试验 ( AViTA ) 表明，VEGFR1 rs9582036 与患者治疗后OS (HR= 2.1，95%CI1.45～3.06，P= 0.000 14 ) 及 PFS(HR= 1.89，95%CI1.31～2.71，P= 0.000 81 ) 显著相关，基因型为 CC、AC 的患者较基因型为 AA 的患者治疗后疾病进展的风险更高，故可用于预测贝伐珠单抗的疗效。此外，针对肾细胞癌的 Ⅲ 期临床试验 ( AVOREN ) 同样提示，贝伐珠单抗组 VEGFR1 rs7993418 的同义突变与 PFS显著相关 (HR= 1.81，95%CI1.08～3.05，P= 0.033 )，但在安慰剂组中无显著性关联 (HR= 0.83，95%CI0.47～1.44，P= 0.49 )[73]。

基于 SNPs 标志物的疗效预测研究在 TKIs 中也取得了一定的进展。一项应用舒尼替尼治疗转移性肾细胞癌的研究表明，VEGFA和VEGFR3 的某些位点可用于预测疗效。携带 VEGFA rs833061 TT ( PFS：P＜ 0.0001；OS：P＜0.0001 )、VEGFA rs699947 CC ( PFS：P= 0.0001；OS：P＜0.0001 )、VEGFA rs 2010963 CC ( PFS：P= 0.0001；OS：P= 0.0045 ) 或 VEGFR3 rs6877011 CG ( PFS：P= 0.0075；OS：P= 0.0001 ) 的患者疗效较差[74]。在此基础上，进一步归纳了既往研究中可能与抗血管靶向治疗相关的潜在SNPs 标志物如下 ( 表2 )。

表2 可能与抗血管靶向治疗相关的潜在 SNPs 标志物Tab.2 Potential SNPs as biomarkers associated with antiangiogenesis therapy

基因位点 试验 / 作者 疾病和药物 结果Verboom MC, et al 晚期胃肠道间质瘤伊马替尼AA 基因携带者相比 TT 或 AT 基因携带者具有更短的 PFS [ PFS ( TT vs.AT vs.AA 37.7个月 vs.50.6个月 vs.8.7个月，P= 0.0009；HR= 2.61，95% CI1.06～6.04，P= 0.037 ) ] [79]Zheng Y, et al晚期肝细胞癌索拉非尼AA 基因携带者相比 AT 或 TT 基因携带者具有更长的 OS 与肿瘤进展时间 ( time to progress，TTP ) [ OS ( 15.0个月 vs.9.6个月，P= 0.001；HR= 0.35，95% CI0.25～0.86，P= 0.003 ); TTP ( 5.8个月 vs.4.0个月，P= 0.001；HR= 0.68，95%CI0.45～0.89，P= 0.005 ) ] [78]VEFGR3 / FLT-4：rs307826 A ＞ G Garcia-Donas J, et al 肾细胞癌舒尼替尼AG 基因携带者比 AA 基因携带者具有更长的 PFS ( 13.7个月vs.3.6个月，HR=3.57，95% CI1.57～7.30，P= 0.0079 ) [80]B. Beuselinck, et al 肾细胞癌舒尼替尼AG 或 GG 基因携带者相比 AA 基因携带者具有更短的 PFS和OS [ PFS ( 10个月vs.19个月，HR= 1.800，95% CI0.996～3.250，P= 0.051 )；OS ( 22个月 vs.31个月，HR= 2.223，95% CI1.187～4.163，P= 0.013 ) ] [81]Garcia-Donas J, et al 肾细胞癌舒尼替尼GT 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS ( 6.7个月 vs.13.7个月，HR=3.31，95% CI1.66～6.68，P= 0.014 ) [80]B. Beuselinck, et al 肾细胞癌舒尼替尼GT和TT 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS和OS [ PFS ( 10个月 vs.21个月，HR= 1.981，95% CI1.060～3.702，P= 0.032 )；OS ( 34个月 vs.29个月，HR= 2.265，95% CI1.202～4.268，P= 0.011 ) ] [81]VEGFA：rs2010963 G ＞ C Miao C, et al 转移性肾细胞癌舒尼替尼CG 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS ( HR= 3.34，95% CI1.19～9.38 )；CC 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS ( HR= 15.77，95% CI3.11～79.92 ) [82]VEGFA：rs833061 C ＞ G，T Sohn BS, et al 晚期结直肠癌贝伐珠单抗TT 基因携带者比 TC / CC 基因携带者 ORR 更高 ( 75.9% vs. 50.8%，OR= 0.338，95% CI0.151～0.755，P= 0.008，FDR= 0.048 ) [83]VEGFA：rs2010963 G ＞ C Scartozzi M, et al 转移性肾细胞癌舒尼替尼CG 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS ( HR= 3.34，95% CI1.19～9.38 )；CC 基因携带者比 GG 基因携带者具有更短的 PFS ( HR= 15.77，95% CI3.11～79.92 ) [74]Bianconi M, et al 晚期肾细胞癌舒尼替尼、帕唑帕尼舒尼替尼治疗的患者中，GG 或 CG 基因携带者相比 CC 基因携带者具有更长的PFS ( 7.7个月 vs.1.9个月，P＜ 0.0001 )帕唑帕尼治疗的患者中，CC 基因携带者相比 GG 或 CG 基因携带者具有更长的PFS ( 13.18个月 vs.4.48个月，P＜ 0.0001 ) [84]Di Stefano AL, et al 复发性胶质母细胞瘤贝伐珠单抗CC 基因携带者相比 CG 或 GG 基因携带者具有更长的 PFS [ PFS ( CC vs.CG vs.GG 28.3周 vs.18.1周 vs.19.0周，P= 0.05 ) ] [85]Giampieri R, et al 转移性结直肠癌瑞戈非尼CC 基因携带者相比 CG 或 GG 基因携带者具有更长的 PFS和OS [ PFS ( 2.2个月vs.1.8个月，HR= 0.49，95% CI0.33～0.81，P= 0.0038 )；OS ( 9个月 vs.6.5个月，HR= 0.52，95% CI0.34～0.99，P= 0.0049 ) ] [86]VEGFA：rs3025039 C ＞ T Kim JJ, et al 转移性肾透明细胞癌舒尼替尼在 VEGF rs3025039和VEGFR2 rs2305948 组合中，两个 SNPs 的联合作用是 OS 的独立预测因子 ( P= 0.03 )；在 VEGF rs3025039和VEGFR2 rs2305948 组合中，同时为 rs3025039 CC和rs2305948 GG 的基因携带者比其它基因型携带者具有更高的死亡风险 ( HR= 3.18，95% CI1.12～8.99 ) [87]Sibertin-Blanc C, et al转移性大肠癌贝伐珠单抗CC 基因携带者相比 CT和TT 基因携带者具有更长的失效时间 ( time to failure，TTF ) ( 24.3个月 vs.6.0个月；HR= 0.57；95% CI0.35～0.92；P= 0.022 ) [88]Gampenrieder SP, et al转移性乳腺癌贝伐珠单抗TT 等位基因携带者相比 CC 或 CT 基因携带者具有更短的中位 OS ( 14.9个月 vs.21.3个月；HR= 2.37，95% CI1.09～5.13；P= 0.0286 ) [89]Ravegnini G, et al 晚期胃肠道间质瘤舒尼替尼AA 或 AG 基因携带者想比 GG 基因携带者具有更长的 TTP ( OR= 5.01，95% CI1.33～18.8；P= 0.017 ) [90]CXCL / CXCR IL-8 / CXCL-8：rs4073 A ＞ T PH-II-45 卵巢癌贝伐珠单抗AA 或 AT 基因携带者比 TT 基因携带者具有更低的相对危险度 ( relative risk，RR )( 19%；0%；50%，P= 0.006 ) [91]Xu Chun-Fang, et al 肾细胞癌帕唑帕尼AA 基因携带者比 TT 基因携带者具有更短的 PFS ( 49周 vs.32周，HR= 1.7，95%CI1.1～2.5，P= 0.01 ) [92]E 4599 非小细胞肺癌贝伐珠单抗 AA 基因携带者比 TT 基因携带者显示较短的 OS和PFS [93]IL-8 / CXCL-8：rs1126647 A ＞ T Xu Chun-Fang, et al 肾细胞癌帕唑帕尼TT 基因携带者比 AA 基因携带者具有更短的 PFS ( 48周 vs.27周，HR= 1.8，95%CI1.2～2.7，P= 0.009 ) [92]CXCR-2：rs2230054 C ＞ T Gerger Armin, et al转移性结直肠癌贝伐珠单抗CC 基因携带者的比 CT 或 TT 基因携带者具有更低的 RR ( 79%；56%；38%，P=0.008 ) [94]PDGFR PDGFR-α：rs35597368 T ＞ C Astrid A.M.van der Veldt, et al转移性肾细胞癌舒尼替尼由 rs1800810，rs1800812，rs1800813和rs35597368 组成的 PDGFRA 的单倍型中，两个等位基因上都是 GCGT 的基因携带者相比 GCG - 其它或其它 - 其它基因携带者具有更长的 OS ( 24.2个月 vs.14.8个月，P= 0.002 ) [95]

六、总结与展望

近年来，抗血管靶向治疗在骨与软组织肉瘤治疗中显示出了一定临床应用前景，然而其药物疗效及不良反应的个体差异等问题值得重视。如何合理筛选患者，精准设计治疗方案是现在临床亟待解决的问题，作为预测疗效工具的生物标志物亟待开发。既往研究中，循环标志物、不良反应、影像学表现及药物基因组学特征作为抗血管靶向治疗的标志物在一些癌肿中取得了一定进展，可能是骨与软组织肉瘤抗血管靶向治疗未来重要的发展方向之一。

肿瘤新生血管的动态变化及其对促血管生成信号刺激的反应性与宿主因素有关[95-96]，故宿主特异性的 SNPs 遗传背景作为抗血管靶向治疗的预测因素具有一定的理论基础。SNPs 作为靶向治疗的预测性生物标志物具有测量结果稳定、易于取样等优势。已有初步研究提示，ERCC1、FasL和ABCC5 等相关 SNPs 与骨肉瘤患者对化疗敏感程度和预后相关[97-98]，同时，也有研究显示 ERCC1、ERCC5和 BRCA1 的 SNPs 多态性与软组织肉瘤患者对曲贝替定的敏感性相关[99]。然而，SNPs 作为生物标志物在骨与软组织肉瘤的抗血管靶向治疗，特别是 VEGFR2-TKIs 治疗中的预测作用尚缺乏研究。

既往预测贝伐珠单抗在多个癌肿中疗效的相关 SNPs显示一定共性，提示这些 SNPs 标志物在骨与软组织肉瘤抗血管靶向治疗中的预测效能值得进一步研究。然而，骨与软组织肉瘤的特异性、TKIs 作用机制的复杂性可能使以SNPs 作为标志物的探索面临困难。骨肉瘤作为一种好发于儿童及青少年的癌肿，其宿主 VEGFR 相关的 SNPs 影响机制可能与其他成人高发癌肿有所差异，且骨肉瘤与好发于中老年人群的软组织肉瘤之间的 SNPs 作用差异也有待探索；同时骨与软组织肉瘤中VEGFR-TKIs 及其它生长因子信号通路的作用机制与其它癌肿也不尽相同，因此针对骨与软组织肉瘤特异的 SNPs 标志物进行研究对骨肉瘤抗血管靶向治疗有着重要意义。此外，与贝伐珠单抗相比，TKIs 类药物的作用靶点更广泛，可能涉及多个作用不同的肿瘤相关通路。一项 TKIs 治疗晚期非小细胞肺癌的研究进行了疗效及不良反应相关的多个 SNPs 的交互分析并取得了一定结果[100]，故针对 TKIs 相关的多通路多标志物的联合研究或可更深入地探索相关 SNPs 的作用机制。

综上所述，通过 SNPs 相关生物标志物实现对骨肉瘤抗血管靶向治疗的个体化预测尚需要进一步探索研究，可结合 SNPs 与其它生物标志物，建立综合的系统评分模型，对患者进行疗效预测分级，从而制订个性化选择药物治疗方案。