经皮内镜下髓核摘除术治疗微小型腰椎间盘突出症的临床疗效观察

张海峰 占新华 傅泽泽 吴建锋 付强

腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation，LDH )是骨科常见病与多发病[1-2]，主要发生在 L4～5、L5～S1节段[3]。临床实践中常遇到这一类具有典型下肢放射痛 LDH 的患者，然而腰椎 CT 或 MRI 显示突出髓核组织细小，其中少数患者通过常规影像学检查难以明确突出物的具体大小以及部位，通过术前椎间盘诱发试验及手术探查确实能够发现存在微小破裂的髓核组织突出。对于突出髓核组织的最大直径 ≤5 mm 且具有典型临床症状的这一类型的 LDH 通常称为微小型腰椎间盘突出症 ( minimal lumbar disc herniation，MLDH )[4-5]。MLDH 患者若经正规保守治疗无法缓解或治愈，可选择手术治疗。

目前，经皮内镜下髓核摘除术 ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 能够在直视下进行手术部位的探查且可直接到达靶点位置，以清除突出的髓核组织；而且对于突出髓核细小的 MLDH 在行手术探查时能够做到及时有效以及全方位的寻找发现目标髓核组织，然后镜下予以精准切除达到满意的治疗效果。由于其具备独特可视化的优势，同时其具备损伤轻微，手术操作时间短，术后恢复迅速，并发症少等多项优点，目前逐渐成为治疗 LDH 的主要手术方式之一[6-7]。MLDH 在临床诊断及治疗上尚存在一定难度，然而目前国内仅存在关于 MLDH 影像学相关的研究报道，尚缺乏采用 PELD 治疗 MLDH 的相关临床文献。回顾性分析 2017年3月至 2019年3月，采用 PELD 治疗的42例MLDH 患者的临床资料，总结如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 通过临床体征和 CT、MRI 检查确定为 L4～5或 L5～S1单节段病变，且为 MLDH( 突出髓核最大直径 ≤ 5 mm ) ( 图1，2 )，可伴发钙化型 LDH ( 图3 )；( 2 ) 伴有不同程度的单侧下肢放射痛、活动受限、下肢感觉减退、肌力减弱、腱反射减弱等体征；(3) 直腿抬高试验以及加强试验阳性；( 4 ) 经药物止痛或严格保守治疗 6周无效，症状反复或无明显缓解；( 5 ) 无其它手术禁忌证。

2. 排除标准：( 1 ) 合并有严重心、脑血管或肝、肾等疾病，合并严重感染者，凝血系统或者精神障碍；( 2 ) 脊柱不稳或发育畸形；(3) 腰椎结核、脊柱肿瘤。

二、一般资料

本组共纳入 42例，伴发钙化型 LDH 15例( 35.7% )。其中男25例，女17例。年龄18～60岁，平均 38.6岁。病史 3～24个月，平均 6.3个月。其中L4～5椎间盘突出 22例( 右侧12例，左侧10例)，L5～S1椎间盘突出 20例( 右侧12例，左侧8例)。

三、手术方法

图1 腰椎间盘突出髓核大小的测量，纵径 ( AB 连线 ) 为突出髓核的最长径，横径 ( CD 连线 ) 为最长径中点的水平线至髓核突出边缘线的两个交点Fig.1 The measurement of the size of the protruded nucleus pulposus; the longitudinal diameter ( AB line ) was the longest diameter of the protruded nucleus pulposus; the transverse diameter( CD line ) was the horizontal line from the midpoint of the longest diameter to the two intersections of the nucleus pulposus protrusion border line

1. 术前准备：根据术前腰椎正侧位 X 线片、腰椎三维 CT 以及 MRI 确定椎间盘突出位置、椎间孔大小和髂嵴的高度。患者俯卧于可透视 Jackson 手术床上，保持腰椎轻度后凸，C 型臂机仔细确定标准腰椎正侧位透视影像。症状不典型患者行椎间盘诱发实验明确诊断。椎间孔入路主要适用于 L4～5及以上高位节段的椎间盘突出，常规采用静脉麻醉以及利多卡因局部麻醉。椎板间入路主要适用于 L5～S1椎间盘突出，一般采用全身麻醉。所有患者术中均监测全程生命体征。

图2 通过腰椎 MRI 明确微小型突出的部位以及大小 a：L4～5 节段在矢状位上突出物细小 ( 红色箭头 )；b：冠状位发现突出的髓核为旁中央型，紧邻神经根，大小为 2.5 mm×4.0 mm；c：L5～S1 节段在矢状位上突出物小 ( 蓝色箭头 )；d：冠状位发现突出的髓核属于中央外侧型，大小为 4 mm×5 mmFig.2 Lumbar spine MRI was used to identify the location and size of minimal herniation a L4-5 nucleus pulposus protrusion in the sagittal position ( shown by the red arrow ); b: Paracentral nucleus pulposus protrusion ( 2.5 mm × 4.0 mm ) was found near the nerve root in the coronal position; c: L5 - S1 nucleus pulposus protrusion in the sagittal position ( shown by the blue arrow ); d: Central lateral nucleus pulposus protrusion( 4 mm × 5 mm ) was found in the coronal position

图3 术前腰椎 CT 显示椎间盘部分钙化 a：CT 矢状位上可见少量钙化灶 ( 红色箭头 )；b：冠状位可见突出钙化的细小髓核组织 ( 红色箭头 )Fig.3 Partial calcification of the intervertebral disc on lumbar spine CT images before surgery a: Small amount of calcification located in the CT sagittal view ( shown by the red arrow ); b: Calcified nucleus pulposus was seen in the coronal view ( shown by the red arrow )

2. 手术步骤：( 1 ) 椎间孔入路：一般棘突旁外约 12 cm 为相对应节段穿刺点，C 型臂机下经皮肤穿刺至安全三角区，常规置入保护套管 ( 图4a、b )。采用环锯去除部分上关节突下缘骨质，将工作套管置入椎管内。切除增生的黄韧带，分清神经根、硬膜前间隙、后纵韧带、纤维环及椎间盘等组织后，明确突出的责任节段。仔细对神经根的入口区、神经根管区、出口区以及神经根的腋部和背部等部位进行探查；观察神经根存在水肿和粘连的情况，以及局部是否存在微小髓核突出物的卡压；同时明确微小髓核组织的性质是突出还是游离脱出以便完整探查。使用髓核钳取出突出的微小髓核组织，观察纤维环破口的形状以及大小，以寻找游离的髓核组织，探查发现镜下变性钙化的髓核予以彻底切除。确认突出物摘除完全后用双极射频电极止血并行纤维环成形，最后松解粘连于神经根上的丝状或絮状物质以彻底清理神经粘连及束带，嘱患者咳嗽见硬膜囊搏动正常后退出内镜，缝合伤口后予以包扎。( 2 ) 椎板间入路：全身麻醉后棘突旁开约1.5 cm 做 1 cm 皮肤切口，插入扩张器使得其尽可能接近黄韧带，推入工作套筒后将内镜插入套筒内( 图4c、d )。通过内镜识别黄韧带并予以局部切开，仔细探查寻找神经根及硬膜囊位置和关系。用神经根探子将神经根向内推开后顺势插入工作通道，探查神经根的入口区、神经根管区、出口区以及其腋部和背部等部位，探查后确认微小的突出或脱出的髓核组织，使用髓核钳摘除突出髓核组织，将神经根周围粘连的组织清除干净，反复探查髓核组织避免遗漏残存椎间盘髓核碎片，确认突出物摘除完全后用双极射频电极止血并行纤维环成形，最后可见硬膜囊搏动正常，退出内镜，缝合伤口后予以包扎。

四、术后康复

术后均予以应用抗生素预防感染，营养神经药物等对症治疗 1～3天。患者于术后12 h 在支具保护下即可下床活动。术后1个月，以卧床休息为主，术后佩戴腰围 6周，8周内不得腰部做弯曲等动作，禁止持重，此间循序渐进地进行适度腰背部肌肉的功能训练。

五、疗效评估

所有病例均获至少 12个月的随访。采取电话访问或门诊复查的方式进行术后随访。统计术后并发症，主要包括局部麻木感、硬脊膜撕裂、神经受损的发生情况。应用腰腿痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、直腿抬高角度 ( straight leg raising angle，SLR angle )、Oswestry 功能障碍指数( oswestry disability index，ODI ) 以及改良 MacNab 标准。选择术前、术后3天、7天、1个月、3个月、6个月以及 12个月，多个时间点对患者的病情进行评定对比。

六、统计学处理

采用 SPSS 16.0 进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，所测数据比较采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、围术期情况分析

所有患者均顺利完成手术；手术时间 35～82 min，平均 51 min；术后下床时间为 8～24 h，平均 13 h；住院时间为 3～7天，平均 5天；术后切口均一期愈合，无伤口感染、神经损伤。术后无局部麻木感、硬脊膜撕裂、血管损伤、神经受损以及肠管损伤等并发症出现。

二、患者术前、术后VAS、ODI 评分比较

所有患者术后各时点腰痛 VAS、腿痛 VAS 评分及 ODI 均显著低于术前，手术前后差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表1 )。

表1 患者手术前后VAS、ODI 评分比较 ( ±s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI before and after the surgery (± s)

表1 患者手术前后VAS、ODI 评分比较 ( ±s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI before and after the surgery (± s)

注：a与术前比较，P＜ 0.05Notice: aCompared to the preoperative scores, P＜ 0.05

项目 术前 术后3天 术后7天 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月腰痛 VAS 6.37±1.56 2.19±1.15a 2.05±1.08a 1.84±1.39a 1.55±1.20a 1.49±1.01a 1.45±1.02a腿痛 VAS 8.79±2.38 1.32±1.21a 1.24±1.16a 1.09±0.98a 1.05±1.02a 1.03±0.97a 1.01±0.96a ODI 76.56±9.82 36.51±5.60a 20.95±3.89a 15.54±2.61a 12.19±2.31a 11.80±2.54a 11.67±2.45a

三、手术前后直腿抬高角度的改变

95% 的患者术后3天的直腿抬高角度较术前明显改善，由术前直腿抬高试验阳性转至阴性，2例术后直腿抬高角度较术前角度有所增加，术后7天直腿抬高转至阴性。

四、术后疗效评价

术后随访 1年未见复发病例；术后1年总优良率为 92.8%。改良 MacNab 标准评级：优 35例( 83.3% )，良 4例( 9.5% )，一般 3例( 7.2% )，差0例( 0% ) ( 表2 )。

表2 术后MacNab 评分在各节段腰椎间盘突出症中的优良率Tab.2 Excellent and good rate by MacNab criteria in different segments

五、椎间盘突出部位及髓核游走方向

本组患者术中可见神经根存在不同程度的水肿以及活动度受限。突出或脱出的髓核组织细小，大小一般 ＜ 5 mm，部分镜下见少量明亮质硬的钙化髓核组织；髓核组织主要从细小破口的纤维环内突出，部分呈现“笋尖样”突出结构 ( 图5a )；微小的髓核常紧逼粘连神经根，部分游离的髓核卡压于神经根腋部 ( 图5b )。髓核多数由椎间盘左、右侧后方突出，其中左后侧 18例，占 42.9%；右后侧24例，占 57.1%。按照髓核突出位置来分，突出物主要位于侧隐窝以及椎间孔区域，总共占 83.2%，神经根出口部位占 16.8%。

图4 a、b：在 L4～5 节段使用椎间孔入路方式定位穿刺后放置导管；c、d：L5～S1 节段使用椎板间入路方式，定位穿刺后放置导管Fig.4 a - b: L4-5 catheter placement after localized puncture by transforaminal approach; c - d: L5 - S1 catheter placement after localized puncture by interlaminar approach

图5 术中在侧隐窝处探查发现纤维环细小破口 a：髓核组织呈“笋尖样”突出；b：微小髓核组织紧贴神经根，采用髓核钳取出小块髓核组织Fig.5 A small break hole in the annulus fibrosus during the operation a: “Bamboo tip” minimal nucleus pulposus tissues; b: The minimal nucleus pulposus clung to the never root, but was completely removed by clamp

讨 论

LDH 是脊柱外科常见的疾病之一，经常为患者的日常生活带来严重的影响。目前发病率逐年上升，且有明显年轻化趋势[8]。临床上经常遇到年轻、突出小而症状重、对生活质量要求较高的患者，通过腰椎影像学检查提示 MLDH，部分髓核组织伴钙化或游离。MLDH 主要由退变的髓核组织通过细小的纤维环裂隙向椎管内产生微小突出或脱出，在侧隐窝或椎间孔区域相对狭窄时，也可引起典型的神经根压迫症状，严重者可引起下肢感觉运动功能障碍[9]。大部分 MLDH 患者通过非手术治疗可获得症状的改善；但仍有部分病例需要手术治疗以解除在责任节段的疼痛症状。

LDH 的手术治疗方式经历了不断的演变，其中也包含对于 MLDH 的治疗[10]。目前的手术方式主要包括传统开放手术以及微创手术，各种方法具备不同的优缺点。经典的手术方式为开放的后路开窗髓核摘除术，此种治疗方式虽能够彻底减压，然而创伤较大，需要破坏部分小关节，术后容易腰椎不稳或滑脱，影响手术治疗效果；并且针对微小型突出，术中经常面临寻找到突出髓核困难的情况，或因为突出髓核组织体积微小，显露瞬间被吸引器迅速吸除，反复仔细探查尚不能发现，这将会误导术者，最后导致手术的探查时间延长[11-12]。

为了降低开放手术并发症，很多微创外科技术在脊柱外科中开始逐渐应用并不断改进。胶原酶椎间盘化学溶解术、射频消融术、经皮激光椎间盘减压术，椎间盘镜下腰椎间盘摘除术以及椎间孔镜髓核摘除术等微创技术的广泛应用使治疗方式呈现多样化。尤其对于年龄较小、突出轻但症状重的患者，在治愈的成功率、并发症及手术创伤等方面，都取得了进步[13]。胶原酶技术是应用最早，通过胶原酶分解胶原以溶解髓核和纤维环，使突出的髓核组织缩小以及回缩。然而这种技术常导致腰背部疼痛、麻木、腰肌痉挛和脊柱僵硬，最严重的并发症因酶误注入椎管内而引起截瘫[14]，目前应用逐渐减少；经皮射频消融术是治疗 LDH 中较为成熟的、应用时间较长的技术，其主要利用射频能量在髓核内切开多个槽道，配合热凝，使胶原纤维气化、收缩和固化，实现椎间盘减压。此方法具有较高安全性及较好的短期疗效，在治疗轻、中度椎间盘突出症是一种较好的选择[15]。对于初发 MLDH 同样具有较好疗效，然而这种技术需要术中多次穿刺，比如单节段双侧穿刺，导致手术时间延长；术中存在一定热损伤的可能性以及术后早期存在相对高复发率；同时射频仪器的可控性也存在一定的隐患，如发生率很低的机器故障等[16-17]，这在一定程度上限制其在脊柱外科领域的应用；经皮激光椎间盘减压术是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，以减低椎间盘内的压力。目前，这种技术主要适用于单纯腰椎间盘突出，突出的髓核组织被纤维环或后纵韧带所包绕，无游离脱落于椎管内。所以对于游离型微小髓核突出无法使用该技术，而且其无法改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，在临床应用时存在有一定的局限性[18]；椎间盘镜下腰椎间盘摘除术适用于伴有神经症状的腰椎间盘突出症，其能够在直视下对神经根进行减压，同时手术视野较为清晰，并且对肌肉等软组织损伤较少[19]，但由于操作视野较小，导致暴露不够充分，以致微小游离的髓核组织不易彻底摘除，导致术后复发率较高，疗效欠佳[20]。

近年来，PELD 在临床上得到广泛应用[21-22]，PELD 能够在内镜直视下行椎间盘以及髓核组织探查性的切除及完成对神经根粘连的松解，尽管此项技术具有较为陡峭的学习曲线[23]，然而其具备显露清晰的特点，相当于在高倍显微镜下直视探查操作以寻找微小的突出髓核组织，并予以镜下直接切除，效果明确。对于游离型微小髓核脱出，在镜下能够直接放大倍数寻找到目标并清除，以减少术后复发的概率。对于钙化型 LDH 的患者，通过内镜下予以清理切除能够进一步扩大椎管的相对容积，以减轻钙化组织对神经根的压迫作用。而且对于单节段 LDH，术中不需要多次穿刺，手术时间较短，其疗效与射频消融技术无明显差异，均能有效改善症状[16]。鉴于 MLDH存在一定特殊性，尤其遇到术前影像学检查尚难以明确诊断时，内镜下操作在探查性诊断以及治疗方面具备独特的优势；而且该技术能够有效减少对腰椎后方结构的破坏，在达到治疗效果的同时最大限度地保持了脊柱的生物力学稳定性[24]。

MLDH 尽管突出髓核组织细小，但可引起严重的临床症状，目前致病因素尚不十分明确，可能多因素综合所致：( 1 ) 机械压迫导致腰腿疼痛及麻木等临床症状的出现[25]。一般认为突出物越大，椎管及神经根所遭受机械压迫越明显，症状越重，呈正相关关系。但笔者认为与突出物在椎管内的位置密切相关，如突出物位于神经根发出部位的肩前或腹侧，向后向内推挤神经根，与后方的黄韧带或骨性侧隐窝形成钳夹机制；尤其存在钙化的椎间盘组织与周围结构粘连以及合并继发性椎管狭窄或侧隐窝狭窄时，在狭窄的基础上发生的突出，即使突出物微小也可表现出较重的症状和体征；( 2 ) 可能由于炎症化学反应刺激导致。根据本组的观察，很多患者存在较重的临床症状可能是急性炎症导致，术中观察神经根多呈现苍白水肿样改变，术中轻微的刺激均可引起疼痛的加剧，清除压迫神经根周围的髓核组织，症状存在改善明显。所以笔者推测很有可能是由于炎性介质的导致神经根内部环境的变化造成神经根的局部缺血，由于这种作用导致疼痛的出现以及持续加剧；(3) 神经根及周围组织结构异常有关。笔者发现部分患者症状重而突出物细小可能与局部静脉丛怒张、下关节突的肥大导致黄韧带的折叠和病理性增厚、神经根表面系膜的粘连有关。上述因素提示为了消除疼痛必须要彻底切除突出的髓核组织以及松解粘连的神经根，才能达到治疗目的[26]。

MLDH 患者一旦出现典型的临床症状需常规行影像学检查以明确诊断。由于突出髓核组织微小，一般常规 CT 扫描容易漏诊；常规腰椎 MRI 通常采用的是矢状及冠状位扫描，其具备多方位成像的特点，一般对于微小游离髓核能够实现精确定位，并清晰显示髓核大小，这为术前定位诊断和定性诊断提供较为有力的证据，减少了误诊和漏诊的可能性[27]。然而少数患者腰椎 MRI 尚难以清晰显示以明确责任节段突出髓核部分，尤其在位于侧隐窝及椎间孔等部位较小的髓核有时难以显示[12]，这种常规影像学检查方式给骨科医师以及放射科医生在诊断上带来了难度，同时在后续的治疗处理上较为棘手。必要时需通过椎间盘诱发试验明确诊断，然后在内镜下探查并明确髓核突出的部位和大小，在高清可视化条件下能够及时发现微小的髓核突出以及游离脱出，这接下来的髓核组织精准切除提供了良好的治疗方式[28]。

本组患者经过严格的保守治疗无效时，尽管术前影像学提示突出髓核组织细小，医生在临床决断处理时较为困难，然而通过手术彻底清除突出的髓核组织，患者的术后症状即可明显改善。术后总体疗效评估有效率达 92.8%，除少数钙化型 LDH 效果一般外，分析原因与明确突出的类型、程度以及部位关系密切，同时术中特别注意处理侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、神经根粘连以及椎间盘内松动游离的髓核组织，应在彻底减压的基础上进一步保证疗效及防止复发。尤其在术后3天内，绝大多数患者的下肢疼痛症状基本消失，这很可能由于清除突出髓核组织引发的炎症反应有关。在后期随访的 1年时间内，未出现疼痛复发等并发症的出现，患者的满意度较高，这可能正是由于椎间盘破口较小导致其较快愈合有关。需要指出的是，本研究仍然存在一定的不足。首先，样本量比较小，说服力有限，有待扩大样本量完善研究。其次，整体随访时间较短，仍需进一步延长随访跨度。此外，MLDH 与症状相关性的具体原因尚不明确，需进一步研究。最后，本研究缺乏与其它微创治疗方式的疗效评估比较，需进一步随访研究。目前术前影像学检查方法难以明确微小突出髓核的部位和具体大小，建议术前行椎间盘诱发试验确诊，不可匆忙手术，尤其遇到多节段 LDH。由于脊柱疾病的复杂程度高、治疗难度较大、并发症较多、每个患者要求不同，目前尚无一种治疗方式可治愈所有类型 LDH。尽管 PELD存在较多优点，然而术前仍需充分评估病情，严格纳入入选标准和排除标准，以保证手术安全性和疗效。

综上所述，本研究结果提示采用 PELD 能够在可视化条件下予以精准切除椎间盘，此种方法具备创伤小，并发症少，恢复快等优点，能够有效地诊断及治疗 MLDH。