介入治疗内脏动脉瘤的远期疗效

肖 开，江 娜，郑曲彬，黄兢姚，黄 宁，杨维竹

(福建医科大学附属协和医院介入科，福建 福州 350001)

内脏动脉瘤(visceral artery aneurysm， VAA)指腹腔脏器动脉及其分支发生的瘤样扩张，病理上VAA多为真性动脉瘤[1]。尸体解剖结果显示VAA发生率约0.01%～2.00%，低于腹主动脉瘤、髂动脉瘤[2-3]。VAA临床较少见，破裂后可危及生命，死亡率达25%～70%。随着影像学技术的发展，VAA检出率近年逐渐提高[4]。既往认为外科手术是VAA的首选治疗方法，但术后并发症较多。介入治疗具有微创、精准、并发症少等优点，逐渐被视为VAA的首选治疗方式，近期总体成功率达89%～100%，但关于其远期疗效的研究尚少[2-5]。本研究观察介入治疗VAA的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年12月—2019年7月30例接受介入治疗的VAA患者，25例经CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)、5例经数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)明确诊断为真性动脉瘤；男13例，女17例，年龄38～86岁，平均(55.4±12.4)岁。30例中，24例为单发动脉瘤，包括脾动脉瘤11例(图1)、肾动脉瘤12例(图2)、肝动脉瘤1例；6例为多发动脉瘤，其中2例多发脾动脉瘤(共9个瘤灶)、1例双侧肾动脉瘤(2个瘤灶)，1例脾及左肾动脉瘤(2个瘤灶)，1例左肾多发动脉瘤(2个瘤灶)，1例左肾及腹腔干动脉瘤(2个瘤灶)；共41个瘤灶，瘤体最大径0.8～4.9 cm，平均(2.46±1.10)cm；21例无症状于体检或其他检查时偶然发现，8例腰腹不适(其中1例动脉瘤破裂、临床表现为急腹症)，1例血压异常升高；10例既往合并高血压，2例合并糖尿病，6例合并肝硬化、原发性肝癌，1例合并冠心病，1例合并甲状腺功能亢进。纳入标准：①CTA或DSA明确诊断VAA，病历及影像学资料完整；②术后随访时间≥12个月。排除资料不完整、不能配合随访者。

图1 患者女，73岁，脾动脉瘤 A.腹腔干造影示单发脾动脉瘤(箭)，瘤径约4.6 cm； B、C.行载瘤动脉近端栓塞术，术后复查造影显示瘤腔未显影； D.术后52个月复查增强CT，瘤腔无对比剂充填，瘤径约1.8 cm，未见脾梗死(箭)

图2 患者女，53岁，肾动脉瘤 A左肾动脉造影示肾动脉中段单发动脉瘤(箭)； B、C.行覆膜支架植入术，术后复查造影瘤腔未显影，载瘤动脉通畅； D.术后12个月复查腹部增强CT示支架通畅，瘤腔无对比剂充填，未见肾梗死(箭)

1.2 仪器与方法 采用GE Innova 4100-IQ DSA机引导血管造影及治疗。以术后瘤腔不显影或大部分不显影为手术成功。根据患者具体情况选择介入术式。

1.2.1 动脉瘤填塞术 对需保持载瘤动脉通畅的动脉瘤行动脉瘤填塞术。以Seldinger法穿刺右股动脉并置鞘，在DSA引导下行选择性动脉造影，了解动脉瘤位置、形状及瘤颈大小后，采用适当型号弹簧圈填塞瘤腔，常用者包括直径2～12 mm微弹簧圈(Cook)及直径2～20 mm Interlock弹簧圈(波科)。对宽颈动脉瘤行裸支架辅助填塞术，常用直径6～8 mm、长20 mm EV3支架(Medtronic)。

1.2.2 载瘤动脉栓塞术 靶器官侧支循环丰富或无法保证载瘤动脉通畅时，栓塞载瘤动脉远端和/或近端。操作步骤同上。

1.2.3 载瘤动脉支架植入术 动脉穿刺、造影步骤同上，测量载瘤动脉直径及长度，于瘤颈处释放覆膜支架或裸支架，之后复查造影，评估瘤腔血流，必要时予球囊暂时阻断血流直至血流明显减缓。常用支架包括直径6～7 mm、长30 mm PRECISE支架(Cordis)及直径6 mm、长70 mm VIABAHN支架(Gore)。

1.2.4 保守治疗 发现瘤腔直径<20 mm，瘤体形态规则、瘤壁光整时不予特殊处理，继续观察。

1.3 随访 分别于术后第3、6、12个月随访，而后每年随访1次，随访内容包括临床症状、体格检查，影像学检查评估动脉瘤大小变化、载瘤动脉是否通畅、靶脏器有否梗死及梗死面积有无增大等。

2 结果

对12个肾动脉瘤、8个脾动脉瘤行动脉瘤填塞术，其中5个肾动脉瘤、5个脾动脉瘤以裸支架辅助填塞；对13个脾动脉瘤、1个肝动脉瘤行动脉瘤栓塞术；对4个肾动脉瘤行载瘤动脉支架植入术，以多层裸支架植入术治疗3个、覆膜支架植入术治疗1个。对2个肾动脉瘤、1个腹腔干动脉瘤予以保守治疗。

共对38个VAA行介入治疗，成功率100%(38/38)，手术时间26～210 min、平均(72.97±46.18)min。1个脾动脉瘤栓塞术后出现部分脾梗死，1个左肾多发动脉瘤经多层裸支架植入术后瘤腔小部分显影，均未特殊处理，仅随访观察。30例患者中，6例术后诉腰腹不适，均未出现其他特殊不适。

术后随访12～55个月，平均(23.44±12.48)个月。随访期间腰腹不适症状均自行缓解，1例脾梗死者梗死面积未增大、未见脓肿形成，1例瘤腔显影者显影面积未增大。1例因心力衰竭死亡，余均存活，VAA无复发，且未见其他并发症。

3 讨论

VAA发生率0.01%～2.00%，其中脾动脉瘤约60%、肝动脉瘤20%、肾动脉瘤1%，其他少见[2,6]。本组30例共41个VAA，脾动脉瘤占51.22%(21/41)，与文献[2,6]相仿；肝动脉瘤为2.44%(1/41)，较文献[2,6]偏低；肾动脉瘤43.90%(18/41)，较文献[2,6]偏高。VAA发病机理尚未完全明确，目前认为血管壁退变、妊娠、门静脉高压、慢性胰腺炎等均与脾动脉瘤形成有关，肌纤维发育不良与肾动脉瘤相关，其他如糖尿病、高血压及自身免疫疾病等均有一定影响[2,7]。本组患者多合并高血压、糖尿病、自身免疫疾病等，与文献[2,7]报道相符。VAA患者可出现腰腹不适，但缺乏特异性，早期VAA多于剖腹探查时发现。随着技术的进步，目前影像学已能早期诊断较小VAA。本组1例因动脉瘤破裂引发急腹症入院，经影像学检查明确诊断。

选择VAA治疗方法目前尚无统一标准，多数学者主张对直径>20 mm或每年增大>5 mm的无症状VAA加以干预[8]。景在平等[9]认为一经发现VAA具有破裂可能，则应尽早治疗。对于处于妊娠期的VAA患者，雌孕激素水平升高可能引起动脉结构改变，增加其破裂风险，故应积极干预[10]。胃、胰十二指肠动脉瘤等常因破裂而被发现，故虽直径常<10 mm，亦建议积极治疗[2]。腹腔干动脉瘤易破裂，破裂前仅22%被检出[11]，一经诊断应积极治疗。

VAA治疗方式主要包括外科手术和介入治疗。随着介入技术提升及器械改良，介入治疗已被认为是VAA的首选治疗方法，其目的在于降低瘤腔内压力、防止破裂，尽量保全正常动脉，减少脏器缺血可能。动脉瘤填塞术、载瘤动脉栓塞术和载瘤动脉支架植入术是常用介入治疗方式，但术中存在瘤腔破裂、异位栓塞、血管医源性损伤等风险，术后亦可发生假性动脉瘤、瘤腔感染、靶脏器缺血等并发症及复发可能[12]。介入治疗远期疗效首先与所用术式有关，其次可能与导致其发生发展的疾病的控制状况有关，如控制血压、血糖及延缓肝硬化进展等。本组1例脾动脉瘤术后发生部分脾梗死，余均未见并发症，亦无复发，提示介入治疗VAA安全性较好。

动脉瘤填塞术适用于需保障血管通畅的各型窄颈VAA。瘤颈较宽时，以裸支架辅助可防止异位栓塞发生。对肾动脉2～3级分支动脉瘤常采用填塞术，此类动脉瘤瘤颈常较窄，弹簧圈不易脱出。本组对8个脾动脉瘤、12个肾动脉瘤行动脉瘤填塞术，疗效较好，随访期间未见复发。

载瘤动脉栓塞术适用于靶器官侧支丰富的动脉瘤，如脾脏可由胃短动脉等发出侧支供血，术后极少出现大面积梗死或脓肿[13]。根据血管走行选择远或近端栓塞、瘤腔填塞，三明治法(栓塞载瘤动脉远近端)效果较为理想[14]。本组对6个脾动脉瘤使用此法，疗效满意。刘凌晓等[15]利用弹簧圈漂流法发现对载瘤动脉远端扭曲明显的动脉瘤进行栓塞，直接释放入瘤腔的弹簧圈随血流至远端动脉，达到疏松栓塞，之后栓塞近端。本组对6个脾动脉瘤使用该法进行栓塞，效果理想。如导管仅能到达动脉瘤近端动脉，对于此种情况下可否实现彻底治疗存在较大争议。本组1个脾动脉瘤因血管纡曲而仅栓塞了近端动脉，随访发现瘤腔血栓化并缩小，提示近端动脉被栓塞后，瘤腔已成为盲腔，侧支返回的血流压力低，瘤腔可逐渐血栓化。脾动脉末梢动脉瘤栓塞后可出现小面积梗死，临床症状多较轻，并可自行缓解，极少出现大面积梗死或形成脓肿。本组1例脾动脉末梢动脉瘤栓塞术后出现部分脾梗死，临床无明显症状，随访期间未见梗死灶增大及脓肿形成。肝动脉瘤及胃、胰十二指肠动脉瘤等靶器官侧支丰富，发生梗死概率极低，治疗时应对侧支血管予以栓塞，以降低复发风险。本组1个肝实质内动脉瘤栓塞后效果理想，远期随访未见复发及梗死灶形成。

载瘤动脉支架植入术所用支架包括覆膜支架和多层裸支架。覆膜支架能够完全隔绝瘤腔保持血管通畅，较为理想，但要求该段血管无重要分支发出。多层裸支架可减慢瘤腔内湍流、诱导血栓形成，其输送系统的柔韧性优于覆膜支架。当载瘤动脉走行欠顺直又需保持通畅、或有重要分支发出时，可用多层裸支架取代覆膜支架。肾脏血供单一，肠系膜上动脉、肾动脉主干及其2级分支走行顺直，适于植入支架。WALDENBERGER等[16]报道，对腹腔干动脉瘤行栓塞术后极少导致内脏缺血，但瘤周侧支丰富，不易彻底栓塞，故支架植入术是理想术式。本组对3个肾动脉瘤行多层裸支架植入术、1个肾动脉瘤行覆膜支架植入术，其中1个术后瘤腔部分显影，随访显示后期无增大。

总之，介入治疗VAA远期预后较好，且安全性较高。但本研究为回顾性分析，且样本量少，有待进一步完善。