Kolb体验式教育在2型糖尿病患者延续护理中的应用＊

成晓翠 张晶

（天津医科大学朱宪彝纪念医院 天津市内分泌研究所 卫健委激素与发育重点实验室天津市代谢性疾病重点实验室，天津300400）

糖尿病已成为威胁人类健康的主要因素之一[1]。2019年全球共有4.63亿糖尿病患者[2]。糖尿病患者的居家健康状况与自我健康管理能力息息相关[3]。但目前关于糖尿病患者的调查中发现，居家康复的患者自我管理能力不理想，患者认为糖尿病症状轻微不影响正常生活，症状稳定后治疗积极主动性不高[4-5]。Kolb体验式教育由美国著名教育家Kolb提出，强调：学习不是内容的获得与传递，而是通过经验（直接经验和间接经验）的转换从而创造知识的过程[6]。该教育模型包括4个步骤：①实际经历和体验（完全投入到实际体验活动中）；②观察和反思（从多个角度观察和思考实际体验活动和经历）；③抽象概念和归纳的形成（通过观察与思考，抽象出合乎逻辑的概念和理论）；④在新环境中测试新概念的含义（运用这些理论去作出决策和解决问题）。Kolb体验式教育在医学生教育中有良好的应用效果[7]，基于此本研究对2型糖尿病患者采用Kolb体验式教育，以改善血糖控制效果，提高患者的自我管理能力，增加病情控制积极度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样，选择2018年10月至2019年8月我院收治的2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO 2型糖尿病诊断标准的住院患者；②年龄≥18岁；③糖尿病病程3个月以上；④使用智能手机，能够使用微信；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①有语言、意识及认知障碍患者；②伴严重的心肝肾功能不全、呼吸衰竭或恶性肿瘤患者；③伴精神疾病患者。2018年10月至2019年3月住院的78例患者纳入对照组，2019年4月至8月住院的82例患者纳入观察组。对照组在追踪6个月时失访4例，观察组在追踪6个月时失访1例。对照组实际完成研究74例，观察组81例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予糖尿病常规护理。包括：出院前由糖尿病专科护士、病床责任护士结合本院编制的《糖尿病防控手册》向患者讲解居家期间生活起居注意事项；住院期间每周开展1次糖尿病患者集体授课，鼓励患者参加；请患者关注糖尿病防治公众号，有需要可在线咨询。出院后每月1次糖尿病小讲堂，提前在公众号推送，鼓励患者参加。患者出院后1、3、6个月返回医院复诊并填写调查资料。责任护士提前3天打电话询问患者近况、血糖控制水平、症状感受等，并提醒患者复查日期。

1.2.2 观察组 成立由2名糖尿病专科护士、1名营养师、1名中医康复师，1名责任护士组成的Kolb体验式教育小组，对患者实施干预。具体内容见表1。

1.3 调查工具

1.3.1 一般情况调查表。自行设计，包括患者的性别、年龄、病程、文化程度、职业、婚姻状况、居住地、家庭收入、是否接受过糖尿病健康教育等。

1.3.2 干预前、出院后1个月、3个月、6个月比较两组患者空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血糖监测频率。

1.3.3 糖尿病患者自我管理能力量表（Diabetes Self-Management Instrument Sort Form,DSMI-20）。由Chia-Lun Lee等[10]在Lin等[11]研发的自我管理能力量表基础之上进行了修改并简化为20个条目，适用于不同学历层次的患者。包括4个维度：与医护人员交流（6个条目）、自我整合（4个条目）、自我监测血糖（5个条目）和问题解决（5个条目）。采用Likert 4级评分法，1=从来没有，2=很少，3=经常，4=总是。总分20～80分，分数越高，自我管理能力越好。该量表各维度的Cronbach’s α系数为0.838～0.892，总量表Cronbach’s α系数为0.925。有较好的信效度。

1.3.4 中文版患者积极度量表 （Patient Activation Measure，PAM）[12]。共13个条目，采用Likert 5级评分法，让患者根据实际情况评价，0分表示患者认为该条目不适用于自己的情况，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示同意，4分表示非常同意。量表的原始得分为所有条目之和，再通过对数转换将原始分数标准化为0～100分，分数越高表示患者的积极度越高。量表包括4个维度：自我疾病健康管理的意识（2个条目）、疾病治疗相关知识（4个条目）、疾病预防相关能力（4个条目）和坚持健康生活行为的信念（3个条目）。中文版PAM总的Cronbach’s α系数为0.835，以慢性病自我效能量表作为PAM的效标，Spearman秩相关系数为0.689。信效度良好，适用于国内慢性病患者的调查。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据的录入及分析，定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较使用两独立样本t检验。分类资料采用频数、构成比描述，两个或多个构成比或率的比较采用χ2检验。采用重复测量方差分析比较两组患者不同时间点的空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血糖监测频率、自我管理能力、患者积极度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者均接受过糖尿病健康教育，其他一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者出院1个月后，血糖监测频率观察组优于对照组（P＜0.05）；出院3个月、6个月，观察组空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血糖监测频率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 出院1个月、3个月、6个月后，观察组患者自我管理能力总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。出院1个月、3个月、6个月后，观察组患者积极度及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 Kolb体验式教育可以控制2型糖尿病患者血糖、降低糖化血红蛋白、保持血糖监测频率 本研究结果显示，出院1个月后，血糖监测频率观察组优于对照组（P＜0.05）；出院3个月、6个月，观察组空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血糖监测频率均优于对照组（P＜0.05）。Kolb体验式教育将患者角色从被动接受者变为主动寻求帮助者。患者从佩戴体验装开始，视觉、嗅觉、听觉、触觉、压力感知觉等全身的感官都被调动起来，主动去抗拒、排斥这种不舒适感。在每一项并发症体验当中，患者的本体感受器、意识都在试图寻找解决当前困境的方案，但这在短期体验过程中是无解的，患者只能步履蹒跚、举步维艰地接受这一副非常笨拙的躯体状态。体验后护士与患者的“反思”过程是Kolb体验式学习的核心要点所在，这一步骤将患者与护士的角色关系从主动帮助变为共同合作。反思最后通过观看微视频可以很好地改变患者的主观意识，对自己当下的生活方式产生批判性地思考，能够真切地对照自己的日常行为与正确行为间的差距。这就促使“抽象概念”过程中，患者更有主动意愿配合护士制定策略并乐于持续坚守。除了恐惧体验之外，从入院开始，采取坐式八段锦，很好地补足了患者在住院期间的运动量，增加了患者中医养生的积极体验。八段锦练习中，患者随着音乐，在责任护士带领下，感受自身脏腑气息。在初入院时患者症状轻重不一，坐式八段锦作为简单入门锻炼形式所有患者均能完成，出院后改为立式八段锦增加锻炼强度，训练患者肺功能及耐力。基于并发症体验的恐惧效应，患者在练习八段锦时积极度、投入程度、依从效果也更好，锻炼后身体的轻松感、舒适感也给予患者正性锻炼反馈[13]。出院后，居家康复方案的积极体验使患者的症状有明显好转，验证了前期方案的正确性。八段锦同步直播课程激发了患者的锻炼兴趣，护士的电话随访、患者的入院检查、复查中佩戴体验装重复体验过程，可以进一步增强患者的自主行为控制意识。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者干预前后临床资料比较（±s）

表3 两组患者干预前后临床资料比较（±s）

注：空腹血糖，F时间=37.543，P＜0.001；F组间=27.684，P＜0.001；F交互=12.491，P＜0.001餐后2h血糖，F时间=22.633，P＜0.001；F组间=14.239，P＜0.001；F交互=8.176，P=0.004糖化血红蛋白，F时间=7.635，P=0.005；F组间=2.556，P=0.036；F交互=3.694，P=0.026血糖监测频率，F时间=29.866，P＜0.001；F组间=24.576，P＜0.001；F交互=11.098，P＜0.001

时间 组别 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白(%)血糖监测频率（次/周）入院时 对照组 74 9.33±2.06 12.55±2.96 10.95±1.57 2.3±0.24观察组 81 9.49±2.15 12.39±2.72 11.03±1.81 2.3±0.27 t 0.321 0.179 0.261 0.196 P 0.708 0.876 0.752 0.870出院时 对照组 74 7.16±2.61 8.56±2.21 7.31±1.19 8.4±0.23观察组 81 7.14±2.49 8.33±2.35 7.23±1.84 8.2±0.41 t 0.194 0.475 0.249 0.354 P 0.942 0.691 0.825 0.646出院1个月 对照组 74 7.42±2.33 9.07±2.17 7.88±1.05 7.03±0.93观察组 81 7.23±2.53 8.46±2.05 7.35±1.14 8.69±1.04 t 0.837 0.923 1.143 1.736 P 0.153 0.142 0.082 0.042出院3个月 对照组 74 7.94±2.86 9.78±2.36 8.23±1.13 5.97±0.88观察组 81 7.35±2.45 8.65±2.74 7.44±1.02 7.94±1.35 t 1.982 2.314 1.672 3.157 P 0.032 0.012 0.046 ＜0.001出院6个月 对照组 74 8.12±2.74 10.02±2.58 8.57±1.85 3.25±1.07观察组 81 7.41±2.60 8.97±2.05 7.52±1.64 6.85±1.23 t 2.513 3.827 2.849 3.648 P 0.009 ＜0.001 0.002 ＜0.001

表4 两组患者自我管理能力得分比较（分，±s）

表4 两组患者自我管理能力得分比较（分，±s）

注：自我管理能力总分，F时间=25.669，P＜0.001；F组间=13.277，P＜0.001；F交互=15.231，P＜0.001与医护人员交流，F时间=22.735，P＜0.001；F组间=9.355，P＜0.001；F交互=8.562，P=0.004自我整合，F时间=8.638，P=0.004；F组间=6.239，P=0.006；F交互=4.628，P=0.016自我监测血糖，F时间=5.143，P=0.010；F组间=3.776，P=0.023；F交互=2.784，P=0.033问题解决，F时间=9.563，P=0.003；F组间=7.843，P=0.005；F交互=6.225，P=0.006

时间 组别 n 总分 与医护人员交流 自我整合入院时 对照组 74 51.92±8.97 15.04±3.28 9.78±1.35观察组 81 52.05±9.07 15.11±2.85 9.74±1.42 t 0.581 0.536 0.574 P 0.533 0.529 0.515出院1个月 对照组 7458.36±9.75 16.32±2.54 11.62±2.48观察组 8166.82±11.48 19.57±3.04 13.81±2.93 t 3.857 3.942 2.047 P＜0.001 ＜0.001 0.004出院3个月 对照组 7456.03±10.15 15.94±2.52 11.09±2.64观察组 8165.26±11.15 19.17±3.23 13.35±2.75 t 3.921 3.776 2.155 P＜0.001 ＜0.001 0.004出院6个月 对照组 7455.07±9.76 15.36±2.34 10.61±2.87观察组 8163.96±10.13 18.64±3.28 13.04±2.49 t 3.625 3.724 2.217 P＜0.001 ＜0.001 0.003自我监测血糖14.67±2.5214.72±2.790.6220.49315.52±2.5916.85±2.721.6370.05415.01±2.9516.75±2.661.7380.04815.18±2.6316.35±2.171.6890.050问题解决12.43±1.8912.48±2.030.4310.62714.96±2.3616.71±2.842.2180.00314.24±2.3116.39±2.652.2400.00313.95±2.0916.17±2.502.2790.003

表5 两组患者积极度得分比较（分，±s）

表5 两组患者积极度得分比较（分，±s）

注：患者积极度总分，F时间=38.529，P＜0.001；F组间=18.663，P＜0.001；F交互=17.832，P＜0.001自我疾病健康管理意识，F时间=28.175，P＜0.001；F组间=16.382，P＜0.001；F交互=14.636，P＜0.001疾病相关知识，F时间=30.016，P＜0.001；F组间=22.573，P＜0.001；F交互=19.208，P＜0.001预防相关能力，F时间=4.256，P=0.017；F组间=2.974，P=0.030；F交互=2.149，P=0.034坚持健康生活行为的信念，F时间=5.023，P=0.012；F组间=3.958，P=0.024；F交互=2.279，P=0.032

时间 组别 n 患者积极度总分 自我疾病健康管理意识 疾病相关知识 预防相关能力 坚持健康生活行为的信念入院时 对照组 74 49.01±11.92 7.25±2.12 15.17±3.73 15.44±3.59 10.15±3.48观察组 81 48.74±12.76 7.34±2.09 14.95±3.68 15.84±3.57 10.97±3.42 t 0.623 0.159 0.183 -0.327 -0.677 P 0.419 0.972 0.926 0.758 0.325出院1个月对照组 74 54.93±13.25 8.03±2.44 18.62±3.84 15.82±3.69 12.46±3.28观察组 81 65.32±14.17 11.07±3.62 20.46±3.65 18.37±3.43 15.42±3.48 t 3.015 3.726 1.737 1.929 2.036 P＜0.001 ＜0.001 0.046 0.034 0.023出院3个月对照组 74 51.96±12.86 7.92±2.26 17.53±3.71 15.36±3.54 11.15±3.35观察组 81 63.49±12.76 10.75±3.41 19.35±2.76 18.14±3.24 15.21±3.37 t 3.064 3.692 1.763 1.915 2.131 P＜0.001 ＜0.001 0.046 0.035 0.017出院6个月对照组 74 50.19±12.11 7.85±2.87 15.45±3.26 15.76±2.97 11.13±3.02观察组 81 61.29±12.58 9.31±2.75 19.12±3.53 18.26±3.06 14.80±3.24 t 3.103 2.624 3.672 1.954 2.015 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 0.031

3.2 Kolb体验式教育可以提高糖尿病患者的自我管理能力 本研究结果显示，出院1个月、3个月、6个月后，观察组患者自我管理能力总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05），说明通过Kolb的体验式教育可以提高患者的自我管理能力。健康信念理论强调，建立健康行为的基础是形成正确的健康信念，而感知疾病的严重性是健康信念的一个重要组成部分[14]，是患者积极面对疾病所带来的困难和障碍的前提条件[15]。本研究干预前两组患者均接受过糖尿病健康教育，但是仍未有效控制血糖，说明知识-信念-行为的过程在信念之上还需要强有力的持续监管和比对正确榜样行为的自省。Kolb体验式教育通过直接体验（模拟并发症）让患者从体验者、观察者分别感受到了并发症带来的整体“体感、躯体外形”的内在、外在两方面变化。造成患者的心理冲击，对疾病的敬畏程度也更高，对新知识、新技能学习的投入性、专注度也更高[16-17]。八段锦的引入，为患者提供了居家环境中不限场地、不限环境的低强度有氧锻炼形式，并且融入了中医脏腑、气血调摄理念，让患者认识到运动锻炼的简单方便。锻炼完成后微微发汗，体感轻盈，使得患者对自身学习能力、疾病控制能力更有信心。通过间接体验（观看微视频），替代性地让患者在短时间内体验了正确的糖尿病生活方式，反省错误行为的同时，也给了患者可复制的行为模板。

3.3 Kolb体验式教育可以提高患者的积极度 本研究结果显示，出院1个月、3个月、6个月后，观察组患者积极度总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05）。说明Kolb的体验式教育可以提高患者疾病控制的积极性和主动意识。因此，对于具有较好学习能力的糖尿病患者来说，寻求一种行之有效的教育手段来提高患者自我管理能力、患者积极度是极为重要的。在常规健康教育模式下，患者因病情加重入院后对疾病的重视程度、遵医嘱行为、行为纠正的主动性都有所增强。然而Kolb体验式的健康教育强化了疾病的恐惧感、突出了积极体验的优势、强化了患者的反思过程[6]，能够重新审视和判断自己面对疾病的态度、思想和行为。每天同步直播的八段锦练习，让患者能够在专业医务人员的带领下有效正确锻炼，并且是与责任护士、病友同步，彼此之间有共同的疾病经历、共同的体验，练习后身体状态、情绪变化都是明显可感受到的。观看了糖尿病专科护士录制的微视频，患者知道了每日的正确饮食、运动、生活节奏，建立了正确健康行为的参照物。随着病后的身体负担感减轻，患者认识到自身行为改变对症状控制的有效性，对疾病控制的主动性和责任意识也更好，积极度更好。患者每2周1次体验过程的回忆、定期复诊时再度佩戴体验装的体感，让患者自我疾病健康管理的意识更强，对身体变化的敏感度和警觉性更高，良好生活习惯构建更稳固。

4 小结

Kolb体验式教育采取并发症恐惧感、八段锦积极体验、微视频间接体验的整合方案，反思归纳自己曾经的错误理念和行为，比较健康生活前后身体状态的变化，使患者愿意去接纳新的知识，转变错误的态度观点，行为改变从外界的约束变为自身内在需要。出院后1个月、3个月、6个月患者血糖控制稳定，未出现大的波动，这有益于对患者疾病的长期管理，这也为未来慢性病干预提供了新的方向。