加味黄连温胆汤辅助治疗H型高血压合并胰岛素抵抗患者疗效观察

刘莉，张萍萍，邹国良，郭继芳，杨跃光，韩宇博

1黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040；2黑龙江中医药大学

同型半胱氨酸（Hcy）是胱氨酸和蛋氨酸的一种代谢产物，血清Hcy>10µmol/L时称为高同型半胱氨酸血症（HHcy），伴有HHcy的原发性高血压称为H型高血压。流行病学研究显示，H型高血压患者心血管事件的发生率较单纯高血压患者显著增高，高血压和HHcy在导致心血管事件上存在明显的协同作用［1］。研究表明，HHcy、高血压均可以促进胰岛素抵抗的进展，且在H型高血压患者中，二者对促进胰岛素抵抗具有协同作用［2］。对于H型高血压患者的治疗，现代医学主张除生活方式干预外，应在降压治疗的基础上联合补充叶酸，然而目前对于心脑血管患者补充叶酸的不良反应仍存在争议。黄连温胆汤为中医名方，出自清代陆子贤所撰写的《六因条辨》，具有清热燥湿、逐瘀化痰的功效。现代药理研究表明，黄连温胆汤具有降糖、抗炎、调脂的作用，广泛用于治疗心脑血管疾病和代谢性疾病［3］，加味黄连温胆汤是在黄连温胆汤的基础上加入葛根、丹参、鬼箭羽三味中药，增强其活血化瘀的功效。本研究对H型高血压合并胰岛素抵抗患者，在西药治疗的基础上联合加味黄连温胆汤治疗，观察其临床效果，及其对胰岛素抵抗的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月—2020年5月我院收治的H型高血压患者81例。中医诊断及辨证分型符合《中药新药临床研究指导原则》［4］中的眩晕—痰湿壅盛证，主症为眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎，次症为失眠、心悸、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑。排除继发性高血压；合并心、脑、肝、肾等严重的原发性疾病；对本次研究所使用的药物过敏；精神异常或被医生判定为不适合参加临床试验；妊娠、哺乳及有妊娠计划；近期参加过其他药物临床试验者。采用随机数字表法将患者分为观察组41例和对照组40例，观察组男18例、女23例，年龄41～79（58.5±9.8）岁，病程1～6（3.2±1.5）年；对照组男20例，女20例，年龄44～80（61.9±9.9）岁，病程1～6（3.2±1.6）年。两组性别、年龄、病程具有可比性。本研究通过伦理学审查，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予基础治疗，包括健康教育、低糖低盐低脂饮食、戒烟限酒配合有氧运动。对照组给予马来酸依那普利叶酸片10 mg口服，每天晨起服用1次。观察组在对照组治疗基础上加用加味黄连温胆汤。方剂组成：黄连10 g、清半夏10 g、枳实10 g、竹茹10 g、陈皮15 g、茯苓10 g、葛根20 g、丹参10 g、鬼箭羽15 g、甘草10 g。水煎至300 mL，每次150 mL，每天2次，早晚分服。疗程为4周。

1.3 疗效判断标准

1.3.1 中医证候疗效标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［4］对中医证候进行评分。按无、轻、中、重4个等级，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分，舌脉不计分。治疗前及开始治疗后4周，分别进行评分，显效：症状、体征均有明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有所好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚至恶化，证候积分减少<30%。

1.3.2 血压疗效标准 治疗前及治疗后4周采用袖带式水银血压计测量右上臂肱动脉血压。显效：治疗后舒张压下降>10 mmHg并达到正常范围，或舒张压未降至正常范围但下降>20 mmHg；有效：舒张压下降<10 mmHg但已达到正常范围，或舒张压较治疗前下降10～19 mmHg但未达到正常范围，或收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。无效：未达到以上标准。

1.4 血清Hcy、FPG、FINS检测 治疗前及治疗后4周采集患者清晨空腹静脉血，应用循环酶法检测Hcy，酶化学法测定FPG，化学发光法测定FINS，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和胰岛素敏感指数（ISI），HOMA-IR=FPG（mmoI/L）×FINS（mU/L）/22.5，ISI=1/HOMA-IR。

1.5 不良反应观察 分别于治疗前及治疗后4周检测血、尿常规以及肝肾功能指标。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料以±s表示，符合正态分布的数据采用独立t检验，不符合正态分布者采用秩和检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 观察组显效21例，有效15例，无效5例，总有效率87.80%；对照组分别为15、14、11例及72.50%。观察组中医证候疗效高于对照组（P<0.05）。

2.2 两组血压疗效比较 观察组显效19例，有效17例，无效5例，总有效率87.80%；对照组分别为16、16、8例及80.00%。观察组血压疗效高于对照组（P<0.05）。

2.3 两组治疗前后血清Hcy、FPG、FINS及HOMAIR、ISI比较 见表1。两组治疗后血清Hcy、FBG、FINS及HOMA-IR、ISI均较治疗前降低（P均<0.05），且治疗组低于对照组（P均<0.05）。

表1 两组治疗前后血清Hcy、FPG、FINS及HOMA-IR、ISI比较（±s）

表1 两组治疗前后血清Hcy、FPG、FINS及HOMA-IR、ISI比较（±s）

注：与同组治疗前比较，#P<0.05，与对照组治疗后比较，△P<0.05。

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2.4 两组不良反应比较 治疗前后两组血、尿常规以及肝肾功能均无明显异常。

3 讨论

HHcy和高血压均是心脑血管疾病的独立危险因素，高血压合并Hcy水平升高者发生心脑血管疾病的风险显著升高［5］。胰岛素抵抗可以通过增加血管活性物质分泌和提高交感神经系统兴奋性使血压升高，与高血压的发生发展密切相关［6］。研究显示，Hcy与胰岛素抵抗之间存在相互作用，Hcy水平升高可促进多种炎性因子分泌，导致脂肪组织功能异常、促进抵抗素生成和分泌，从而促进炎性反应的产生，加剧胰岛素抵抗［7］。胰岛素抵抗产生的高胰岛素血症可抑制Hcy代谢酶的活性，从而引起Hcy浓度升高［8］；同时胰岛素抵抗还可诱导血管损伤和内皮功能障碍，进而产生HHcy［9］。血清Hcy水平在2型糖尿病患者中呈高表达，与HOMA-IR、FINS、FBG呈正相关，参与胰岛素抵抗过程，可作为评估胰岛功能的有效指标［10］。因此H型高血压患者不仅要加强对血压的管理，更要重视空腹血清Hcy水平和对胰岛素抵抗的干预和治疗。

高血压属于中医学“眩晕”的范畴，病位在头脑，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏密切相关。其病性有虚、实两端，朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中力倡“无痰则不作眩”之说，并提出当“治痰为先”，虞抟《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治易清痰降火为先”，眩晕—痰湿壅盛证者病性为实，病机关键为脾失健运，痰浊中阻，清阳不升，清窍不利而作眩，故治疗当以清热化痰祛湿为主。胰岛素抵抗是由于气血津液等精微物质积聚不化，湿浊内生，化为痰瘀等病理产物，继而引起脏腑功能紊乱［11］。因此，高血压和胰岛素抵抗的病位均在脾胃，二者治疗上均可采用清热燥湿、化痰逐瘀之法。黄连温胆汤由温胆汤演绎而来，方中黄连、半夏为君，黄连苦而寒，归心、肝、胃经，故尤善清心经实火，中焦湿热；半夏辛温而燥，归脾、胃经，尤善治脾胃之湿痰。竹茹清热化痰，枳实行气消痰，陈皮理气燥湿，茯苓利水渗湿健脾，上述四味均为臣药，增强君药清热化痰之功。加用葛根清热生津止渴，丹参清心凉血活血，鬼箭羽破血通经解毒，上述三味均为佐药。甘草为使药，调和诸药。既往研究证实，黄连温胆汤具有改善胰岛素抵抗之功效，其机制可能是通过调节脂肪因子游离脂肪酸及葡萄糖转运蛋白4表达，改善糖脂代谢，进而改善胰岛素抵抗［12-13］。现代药理研究表明，黄连中的有效成分小檗碱可增加胰岛β细胞数量，促进胰岛功能恢复，从而改善胰岛素水平；小檗碱还可以作用于肿瘤坏死因子α、游离脂肪酸及人血管生成素样蛋白3的基因靶点，发挥拮抗胰岛素抵抗的作用［14］；茯苓复合提取物可有效降低血糖水平、调节脂代谢紊乱；枳实提取物可优化脂肪组织对葡萄糖的摄取，对胰岛素抵抗有明显的改善作用［15-16］；葛根素具有抗氧化作用，可改善胰岛素敏感性、高血压和脂质紊乱等［17］；丹参提取物能够有效改善血循环和降低体内血清胰岛素水平，改善胰岛素抵抗［18-19］；鬼箭羽能够降低血糖，提高胰岛素的增生能力，促进胰岛素分泌，调节代谢异常［20］。

2016年中华医学会发布的《H型高血压诊断与治疗专家共识》中建议，H型高血压患者除改善生活方式外，饮食中应多摄入富含叶酸的食物，同时将含0.8 mg叶酸的复方降压药物推荐为治疗H型高血压的基本药物。本研究结果显示，在马来酸依那普利叶酸片治疗的基础上联合加味黄连温胆汤治疗H型高血压，患者的中医证候疗效和血压疗效较对照组显著提高，且FBG、FINS及HOMA-IR、ISI的改善皆优于对照组。治疗前后两组血、尿常规以及肝肾功能均无明显异常。表明西药联合加味黄连温胆汤治疗H型高血压合并胰岛素抵抗，可显著降低血压和血清Hcy水平，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，且无明显不良反应，值得临床推广。