左侧肱骨上段及大结节结核延迟诊断1例

卢冬焱，张 亮，张 志，杨 波

患者，女，58岁，因左肩关节疼痛半年于2018年6月10日入院，曾在当地诊所诊断为肩周炎，行多次康复理疗后未见明显好转。专科检查：左肩关节无明显肿胀，皮温无升高，未见明显瘀斑，左肩关节活动轻度受限，以外展、后伸为主，双上肢肌力、肌张力及皮肤感觉无明显异常。实验室检查：结核杆菌抗体(-)，类风湿因子、白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原等检查未见明显异常，红细胞沉降率25 mm/1 h。胸部X线检查未见明显异常。左侧肩关节X线片(见图1A)：左侧肱骨上段可见小片状高密度影，大小约1.7 cm×1.0 cm，左侧肱骨头及大结节后方见斑片状高密度影，大小约2.3 cm×1.6 cm，边界光整，其余左肩构成骨骨质完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见骨质破坏。左侧肩关节MRI(见图1B)：左侧肱骨上段及大结节外后缘骨质毛糙，可见斑片状长T1短T2信号影，大小分别为2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm，边界模糊，增强无强化；周围骨髓腔信号增高，增强扫描病灶周围呈环形强化。左肩关节CT：左侧肱骨上段骨小梁稀疏，骨质密度降低，内可见多个结节状等高密度影，较大者约1.3 cm×0.9 cm，CT值 110～400 HU，增强扫描未见明确强化；左侧肱骨大结节可见斑片状、结节状高密影，后外侧可见一不规则异常密度影，边界清晰，大小约2.9 cm×1.5 cm，病灶上部密度相对较低，CT值约120 HU，下部密度较高，CT值约1 400 HU。完善相关检查及排除手术禁忌证后，在臂丛神经阻滞麻醉下行左肩关节肱骨上段及大结节病灶清除+植骨术。术中见大结节后方有一大小约4.0 cm×4.0 cm的肿物，包裹完整，质地偏软，有囊性感，边界清楚，基底与肱骨骨膜相连，分离切除后发现有乳白色液体流出，基底部有白色粉状物质，相连处骨组织被部分白色粉状物质侵及，刮除该处白色组织；肱骨髓腔内可见少量白色粉末样组织。术中冰冻病理结果：未发现肿瘤细胞，送检组织为囊肿性结节，囊内壁钙样沉积物，周围慢性炎症，符合良性病变。术后病理结果：可见较多蓝色钙状样沉积物，未见其他上皮成分，周围脂肪组织炎性坏死伴大量炎性细胞聚集，可见肉芽肿形成，另见少许变性的纤维软骨、骨及骨髓组织。特殊染色结果：糖元染色(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+),荧光抗酸(+)。结合患者临床病史、病理结果及特染结果考虑为左侧肱骨上段及大结节结核，给予正规抗结核治疗。术后患者左肩关节活动自如，末梢血运、感觉正常，切口一期愈合。术后12个月随访未见复发，患肢感觉、功能良好。

图1 患者影像学资料 A.术前左侧肩关节X线片，显示左侧肱骨上段小片状高密度影，大小约1.7 cm×1.0 cm，左侧肱骨头及大结节后方见斑片状高密度影，大小约2.3 cm×1.6 cm；B.术前左侧肩关节MRI，显示左侧肱骨上段及大结节外后缘骨质毛糙，可见斑片状长T1短T2信号影，大小分别为2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm