经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎融合术后邻近节段病变的中长期疗效及并发症分析

陈志明，吴继功，姬 勇，沙 鑫，张汉清，马华松

腰椎退变性疾病行腰椎融合术治疗后会对邻近节段产生不良影响，导致邻近节段退变和病变，增加腰椎的再手术率并影响最终手术效果[1]。对于症状性邻近节段病变的患者，当非手术治疗无效时，常常需要再次手术治疗。腰椎融合术后邻近节段病变的再手术方式报道[2-6]较多，其中后路减压、延长固定融合是脊柱外科的经典术式，技术成熟，疗效良好，但中长期的随访文献较少。2011年1月～2016年1月，我科采用经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)治疗腰椎融合术后邻近节段病变的患者，并对患者进行了≥4年随访，本研究对中长期疗效和并发症进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 初次手术为腰椎退变性疾病行腰椎融合术；② 经CT、MRI证实为腰椎融合术后邻近节段病变，且症状、体征与影像学表现相符合；③ 一侧或双侧下肢放射痛，伴有或不伴有一侧或双侧下肢肌力减退、神经根支配区域麻木或感觉减退，且经过≥3个月的非手术治疗无效；④ 再次手术采用TLIF治疗；⑤ 再次手术后随访时间≥4年。排除标准：① 初次手术是因腰椎骨折、感染、畸形或肿瘤等行腰椎融合的患者；② 腰椎融合术后邻近节段病变采取单纯减压治疗(包括后路开放下椎板切除减压和通道或椎间孔镜下的减压)；③ 原手术节段翻修。

1.2 病例资料共纳入30例，男13例，女17例，年龄40～77(63.2±10.2)岁。初次手术节段：单节段18例，其中L4～517例，L5～S11例；两节段10例，其中L3～57例，L4～S13例；四节段2例，其中L1～51例，L2～S11例。初次手术方式：除1例L4～S1患者在L5～S1节段采用后路椎板间融合、L4～5节段采用后路腰椎椎体间融合术(PLIF)外，其余患者所有节段采用PLIF或TLIF。初次术后邻近病变节段：L5～S111例，L4～51例，L3～49例， L2～31例，L1～21例，T12～L11例，L2～41例，L1～31例，L1～41例；L5～S1+L3～41例，L5～S1+ L2～31例，L5～S1+L2～41例。再手术距初次手术时间1～19(6.0±4.5)年，从出现邻近节段病变症状到再手术的时间为3～26(8.2±5.6)个月。

1.3 治疗方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位。沿原手术切口向上或向下延长显露，根据术前影像学资料，若原手术节段已融合，则可完整取出原手术节段内固定，于邻近病变节段上、下椎体按常规手术方法置入椎弓根螺钉。若原手术节段未融合或融合不佳，则保留原内固定，于邻近病变节段置入椎弓根螺钉后，更换长连接杆固定。C臂机透视确定螺钉位置满意后，显露并切除病变节段上、下关节突及部分椎板，切除椎间盘、处理椎间隙后TLIF植骨融合。切口放置引流管。原融合节段椎弓根螺钉取出、邻近节段再固定融合8例；保留原融合节段螺钉、更换连接棒延长固定22例。术后48 h左右拔除引流管。术后5 d开始在腰围保护下下地活动。术后3、6个月及1、2年定期复查，2年后每年复查1次。

1.4 观察指标与疗效评价① 记录术后并发症发生情况。② 术前、术后1周及末次随访时记录腰痛、下肢痛VAS评分及腰椎JOA评分。③ 末次随访时采用腰椎JOA评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间4.3～9.0(6.0±1.9)年。

2.1 手术情况患者均顺利完成手术。手术时间135～350(187.9±57.4)min，术中出血量200～2 400(550.3±509.6) ml，9例输血。

2.2 治疗效果见表1。下肢痛VAS评分、腰椎JOA评分：术后1周、末次随访时较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时与术后1周比较差异均无统计学意义(P>0.05)。腰痛VAS评分：术后1周较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时采用腰椎JOA评分评价疗效：优10例，良8例，可10例，差2例，优良率为18/30。

表1 手术前后VAS评分、JOA评分比较[n=30,分，

2.3 术后并发症及其处理术后均未发生椎弓根螺钉松动或断裂等内固定相关并发症，15例(50%)出现18例次并发症:① 术后1个月内4例患者出现4例次并发症：肺部感染1例，经抗感染治疗后治愈；切口愈合不良1例，给予清创缝合后切口愈合良好；残留一侧下肢神经疼痛2例，经脱水、营养神经及非甾体类消炎镇痛药物治疗2～3周后症状消失。② 术后1个月～1年3例患者出现5例次并发症：1例初次行L4～S1固定融合(L5～S1节段采用后路椎板间植骨融合)，再次手术时取出了原内固定螺钉，仅行L3～4固定融合，4个月后出现L5融合椎板骨折，腰骶部剧烈疼痛，又再次行L5～S1固定融合术，但术后持续存在腰骶部疼痛，需长期口服消炎镇痛药物治疗；1例术后5个月出现相邻L2椎体压缩骨折，L2～3椎间盘突出，给予翻修手术，再次向上延长固定，但翻修术后1个月出现切口深部感染，行切口切开清创、置管持续灌洗，敏感抗生素治疗6周后治愈；1例患者术后6个月出现远隔T7椎体压缩骨折，给予骨水泥强化后治愈。③ 术后1年至末次随访时8例患者出现9例次并发症：1例在术后15个月出现近端交界性后凸，给予翻修延长固定，术后持续腰骶部疼痛，VAS评分4～5分，多次给予局部痛点封闭后缓解；2例在术后6年出现相邻头侧节段椎管狭窄，取出原内固定物，相邻节段减压、行Dynesys固定；2例分别在术后4、7年出现邻近节段病变，给予减压、延长固定；3例分别在术后4、5、8年出现邻近节段病变，2例给予硬膜外封闭、1例经非手术治疗后症状部分缓解，未再手术。

2.4 典型病例见图1～4。

3 讨论

腰椎融合术治疗腰椎退变性疾病会导致原有退变的椎间盘进一步加剧或邻近节段新的退变发生，其发生率与患者的年龄、融合方式、融合节段数、随访时间均有一定的相关性[7]。随着腰椎融合术后邻近节段病变的不断发展，非手术治疗无效的患者往往需要通过再次手术来缓解症状。关于腰椎融合术后邻近节段病变再次手术的治疗方式目前尚无统一标准，由于涉及到初次手术节段，处理较为复杂，多种术式均有报道[2-8]，最常见的是后路翻修手术。

3.1 TLIF治疗腰椎融合术后邻近节段病变的疗效后路翻修手术方式为广大脊柱外科医师所熟悉，尤其对于多节段邻近节段病变、合并严重椎管狭窄、腰椎滑脱、近端交界性后凸及侧凸畸形的患者，采用后路翻修手术可进行彻底减压、椎间植骨融合，还可对椎体进行复位，矫正后凸及侧凸畸形。任东林 等[5]采用延长链接固定 PLIF 治疗25例 PLIF 术后发生邻近节段病变患者，VAS 评分及ODI术后均较术前明显改善。Miwa et al[6]回顾性分析了18例PLIF术后因邻近节段病变需要再次行PLIF翻修的患者，患者改良JOA评分从术前平均7.7分改善到术后平均11.4分，末次随访时，10例(10/18)患者认为效果优良。但这些研究都缺乏中长期的随访结果，对并发症的分析也较少。本研究证实了采用TLIF治疗腰椎融合术后邻近节段病变的疗效与PLIF相当， VAS评分和JOA评分术后1周均较术前明显改善。但经平均6年的随访也发现，患者的各项评分末次随访时均较术后1周变差，虽然下肢痛VAS评分和JOA评分末次随访时与术前比较差异仍有统计学意义，但末次随访时临床疗效的优良率只有18/30，而且腰痛VAS评分末次随访时与术前比较差异已无统计学意义，这可能与后路翻修需进行广泛的软组织剥离以暴露原内固定是分不开的，而且由于反复手术，腰部肌肉瘢痕化，也会导致慢性腰痛的发生。

3.2 TLIF治疗腰椎融合术后邻近节段病变的并发症分析黄霖 等[9]报道了654例行后路腰椎融合术围手术期内并发症发生率为11.6%。韩建福 等[10]报道了166例腰椎退行性疾病行小切口减压固定融合的早期并发症发生率为13.2%。本研究术后1个月并发症发生率为13.3%(4/30)，与文献[9-10]中初次行腰椎融合手术相当。虽然手术区域瘢痕广泛形成，解剖层次不清，但由于邻近节段初次手术并未减压，只要沿椎板下缘仔细清除瘢痕组织，切除椎板完成减压并不困难，硬膜囊及神经根周围一般也无瘢痕粘连。因此，采用TLIF治疗腰椎融合术后邻近节段病变并没有使围手术期手术风险增加。再次手术后随着融合节段的延长，其相邻节段的应力会进一步增加，再加上随着患者年龄的增大，椎间盘本身退变加重，这些患者继续发生邻近节段病变的风险也相对较大[7]。Miwa et al[6]的18例PLIF翻修患者中，随访40个月后有8例(44%)邻近节段再次发生退变，其中有2例进行了第3次手术。本组平均6年的随访中，有9例次患者再次出现了邻近节段病变(包括近端交界性后凸和相邻椎体骨折)，其中6例进行了第3次手术，这远远高于初次手术后邻近节段病变的发生率。而且，随着随访时间的延长，邻近节段病变的发生率只会越来越高。由于本研究只关注于症状性邻近节段病变，故对只有影像学退变而没有产生临床症状的患者未做统计。因此，实际上后路延长固定后相邻节段退变的发生率会远远高于这个比例。

3.3 腰椎融合术后邻近节段病变的预防近年来，皮质骨通道螺钉技术、微创TLIF或斜外侧腰椎融合术治疗腰椎融合术后邻近节段病变的临床应用越来越多，文献[3-4,8,11-12]研究显示这些术式创伤小、并发症少，对脊柱后方韧带复合体的破坏小，手术效果理想，可作为传统术式的补充，但长期随访效果还有待进一步观察，是否能明显减少邻近节段退变还不清楚。为了防止或减少邻近节段病变的发生，初次手术融合指针的选择以及术中尽量减少医源性损伤对预防邻近节段病变的发生意义重大。初次手术的策略不当会引发或加速邻近节段病变的形成，处理好初次手术是脊柱外科医师抉择的重中之重。初次手术术前应充分评估，注意筛查并减少邻近节段病变的危险因素，尽量减少早期固定融合，考虑早期能否行脊柱微创手术解决病变，能够选择非融合技术应尽量选择非融合技术[13]，行固定融合时考虑能否减少固定融合节段，对一些存在相邻节段退变高危因素的患者可采用相邻节段动态固定技术[14-15]。

图1 患者，男，40岁，13年前因L5椎体滑脱症行后路L5～S1椎管减压PLIF，现因腰痛伴双下肢疼痛、无力、间歇性跛行1年入院，再次行TLIF治疗 A. L5～S1节段初次PLIF术后13年腰椎X线片,显示L5～S1椎间融合良好，L4椎体轻度向前滑移；B. 再次手术前椎管造影后腰椎X线片，显示L4～5节段造影剂中断；C.再次手术前CT，显示L4～5节段椎管狭窄；D. 再次行L4～5节段TLIF术后X线片，显示原椎弓根螺钉已取出，L4～5螺钉和椎间融合器位置良好；E.再次TLIF术后6年腰椎X线片，显示内固定位置良好，L3～4椎间隙轻度狭窄；F.再次TLIF术后6年腰椎MRI，显示L3～4节段椎管狭窄；G. L3～4节段行Dynesys系统固定术后腰椎X线片，显示原椎弓根螺钉已取出，L3～4节段Dynesys系统螺钉位置良好；H. Dynesys系统固定术后3年腰椎MRI，显示L2～3椎间盘突出，椎管轻度狭窄；I. Dynesys系统固定术后40个月腰椎X线片，显示内固定位置良好，L2～3间隙前方张开，后方狭窄 图2 患者，女，63岁，5年前因腰椎管狭窄症行后路L4～S1椎管减压TLIF，现因腰痛伴双下肢麻木、疼痛、间歇性跛行3月余入院，再次行TLIF治疗 A. L4～S1节段初次TLIF术后5年腰椎X线片，显示L4～S1内固定位置良好，L3～4椎间隙轻度狭窄；B.L4～S1节段初次TLIF术后5年腰椎MRI，显示L3～4节段椎间盘突出、椎管狭窄；C. 再次行L3～4节段TLIF术后X线片，显示更换连接棒向上延长固定到L3，内固定位置良好；D. 再次行L3～4节段TLIF术后4年腰椎X线片，显示内固定位置良好，L3～4间隙狭窄；E. 再次行L3～4节段TLIF术后6年腰椎MRI，显示L3～4椎间隙狭窄，L3～4节段椎管轻度狭窄

图3 患者，女，58岁，16个月前因腰椎管狭窄症行后路L4～5椎管减压TLIF，现因腰痛伴左下肢麻木、疼痛6个月入院，再次行TLIF治疗 A. L4～5节段初次TLIF术后16个月腰椎X线片，显示L4～5内固定位置良好，相邻节段椎间隙无明显狭窄；B. L4～5节段初次TLIF术后16个月腰椎MRI，显示L5～S1 椎间盘偏左侧突出、神经根受压；C. 再次行L5～S1节段TLIF术后腰椎X线片，显示更换连接棒向下延长固定到S1，内固定位置良好；D. 再次行L5～S1节段TLIF术后64个月腰椎X线片，显示内固定位置良好，相邻节段椎间隙无狭窄 图4 患者，女，58岁，1年前因腰椎间盘突出症行后路L3～5椎管减压TLIF，现因左下肢放射性疼痛4月余入院，再次行TLIF治疗 A. L3～5节段初次TLIF术后1年腰椎X线片，显示L3～5内固定位置良好，L2～3椎间隙狭窄；B. L3～5节段初次TLIF术后1年腰椎CT，显示左侧S1上关节突上移，L5～S1 左侧椎间孔狭窄；C. L3～5节段初次TLIF术后1年腰椎MRI，显示L2～3、L5～S1 椎间盘退变，L2～3椎间隙变窄，椎管无明显狭窄；D. 再次行L5～S1节段TLIF术后X线片，显示L5～S1左侧小关节切除减压、TLIF融合，更换连接棒延长固定；E. 再次行L5～S1节段TLIF术后56个月腰椎X线片，显示内固定位置良好，L2～3间隙狭窄；F. 再次行L5～S1节段TLIF术后72个月腰椎MRI，显示L2～3椎间隙狭窄，L2～3节段椎管轻度狭窄