咽侧索多发髓外浆细胞瘤放疗不敏感一例

杜国强 李永团 郭朝斌

1 临床资料

患者，男，62 岁，因发现鼻咽部肿物2 周就诊。查体：右侧咽侧索见两个类圆形暗红色带蒂肿物（图1），较大者大小约5mm×7mm×8mm，表面光滑，周围黏膜光滑无充血。CT 检查示：咽隐窝清晰，咽后壁见两个结节样软组织影，咽旁、咽后间隙无异常，颈部未见肿大淋巴结（图2）。初步诊断：鼻咽部肿物。入院后于全麻下经口行咽侧索肿物切除术。术中沿肿物周围2mm 将肿物自根蒂部连同周围软组织一并切除。剖开肿物呈灰红色实性物，质脆。术后免疫组化染色：CD3（-），CD20（-），CD79a（+），Kappa（+），CD38（+），CD138（+），CK（-），Ki-67（约 10%+），病理诊断为：浆细胞瘤（图 3、4）。遂进一步完善血清蛋白电泳测定，血、尿本周氏蛋白测定，结果显示：κ 尿轻链 15.1mg/L，γ 轻链 5.93mg/L，κ/γ=2.5；血清 κ 轻链 1.96g/L，γ 轻链 1.70g/L，κ/γ=1.2。血清免疫球蛋白M0.383g/L。PET-CT 检查示：鼻咽部小结节可见轻度FDG 代谢增高，咽腭弓附近术区未见FDG 代谢增高，未见转移。骨髓穿刺结果显示三系增生，浆细胞占0.5%骨髓象。术后复查见左侧咽隐窝深面一大小约2mm×2mm×2mm 带蒂肿物，与切除肿物形态相似。考虑浆细胞瘤为全身血液性疾病，予以进一步放射治疗（40Gy/20F/4W）。放疗结束1个月后鼻内镜检查见肿瘤形态、大小无改变（图5），遂再次手术切除，术后病理依旧回报“浆细胞瘤”。术后定期复查鼻内镜，随访1 年局部无复发。

图1 鼻咽部肿物；图2 鼻咽部CT：鼻咽部见局部隆起的等密度软组织影；图3 HE 染色（×200）：淋巴样细胞弥漫性增生，部分可见核分裂象；图4 免疫组化染色（×200）：CD138（+）；图5 放疗后左侧咽侧索残留肿物。

2 讨论

浆细胞瘤（plasmacytomas）是一种少见的浆细胞疾病，约占全身恶性肿瘤的1%～2%。包括骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）、髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma, EMP）和多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）三种类型。其中，EMP 约占所有浆细胞瘤的 2%[1，2]。

据统计，EMP 的平均发病年龄为55 岁，男女比例为3∶1，起源于骨髓外的B 淋巴细胞，主要累及软组织。80%的EMP 发生于上呼吸道，在非上呼吸道中，多发生在胃肠道和泌尿生殖系统[3]。EMP 是由恶性浆细胞构成的局灶性病变，无弥漫性髓质浸润，多表现为肿物局部压迫，无明显全身症状。EMP 的诊断方式主要包括影像学及组织学检查。CT 影像学特点可总结为局部病灶、小坏死、中度强化、融合倾向、包埋邻近血管形成“夹心饼”征[4]。另外，PET-CT可明确肿瘤区域活动度，并可用于鉴别EMP 与MM[5]。EMP 组织学表现为浆细胞样肿瘤细胞的增殖，免疫组化标志物 CD38、CD138 和 CD79a、Kappa 或 Lambda。本病例中，咽侧索局灶性肿物，无浸润生长，术后免疫组化结果为 CD79a、D38、CD138、Kappa 阳性。同时，骨髓穿刺检查排除了MM 晚期髓外表现可能，EMP 诊断明确。

目前EMP 的治疗尚无统一标准。普遍认为其对放疗敏感性高，报道显示放疗后局部控制率为79.0%～100%，10 年总生存率 50%～100%[6]。对于放疗剂量选择，认为40～50Gy 即可达到较好的效果。Goyal 等[2]提出对于 SPB 与 EMP 来说，≥40Gy 放射量可提高患者愈后，而对于上呼吸道EMP 而言，≥37Gy 辐射量与有效生存率有显著相关性。Oertel 等[7]则提出，≤45Gy 放射量的有效率与高放射量相当。同时，也有研究指出，除了源自瓦耳代尔氏扁桃体环的EMP 外，不建议预防性局部淋巴结照射[8]。本病例因肿物多发，且位置隐蔽，第一次手术未能将多发肿瘤彻底清除，诊断明确后，给予足量疗程放疗，但对肿瘤无效。此案例提示我们，EMP 有融合倾向，经口切除咽侧索区的肿瘤，可能存在视野盲区，需仔细探查。同时，也让我们发现单纯的放疗可能对EMP 的治疗效果不理想。首先，目前的放疗尚基于解剖定位，缺乏高敏感性、适型放疗的经验和指南[9]，因此，此次放疗失败有可能与放射剂量[7]或定位误差有关。然而，Salem 等[10]曾报道一例源自纵隔的EMP，肿瘤对50Gy 的辐射量仍无应答，说明放射剂量不是唯一因素。其次，EMP 对放疗的应答能力存在差异性，可能与潜在的影响因素有关。放射剂量的增加对特定的患者亚群有益。但需要更大样本量的进一步研究来证实。裴姝文等[11]曾报道，血清中轻链κ 与λ 浓度反映了肿瘤的负荷关系，超出两者比值的正常范围（0.3～2.0）提示疗效差。这些均说明肿瘤的治疗是有个体差异性的。

总体来说，EMP 多为低度恶性，放射疗法仍是治疗的主要手段，但治疗的敏感程度存在差异。据统计，经过治疗，2～3 年内约20%的EMP 患者存在局部复发，15%转化为高度恶性的MM[12]。国际淋巴瘤放射治疗指南明确指出：手术治疗对于局限的EMP 来说仍然是有必要的。因此，建立完善的分型及愈后评估标准对治疗手段的选择至关重要。相信，随着大样本的进一步研究，针对EMP 的治疗方案将逐渐个体化、标准化、科学化。