月坛社区高血压患者频繁就诊现状及其影响因素分析

季燕，丁静，陈雪，刘美星

频繁就诊是社区医疗卫生机构常见现象，指一小部分患者反复多次就诊于某医疗机构［1］，目前尚无统一定义［2］。研究表明，总就诊次数前10%的患者社区医疗资源利用情况占总资源的30%～50%［3］，频繁就诊给初级医疗卫生保健系统造成沉重负担［4］。就诊次数从侧面反映疾病管理效果，频繁就诊与躯体、情绪和精神疾病等相关，了解频繁就诊现状、分析影响因素、进行干预研究，有助于减低频繁就诊率、延缓疾病进展、平衡社区医疗资源［5-6］。2009年国家基本公共卫生服务要求对高血压患者每年提供至少4次面对面随访，社区卫生服务机构每次可提供不超过1个月药品用量的慢性病处方，自2017年开始对高血压等四类慢性病患者实施长处方服务，可一次性开具长达2个月药品用量的慢性病长处方［7］。本研究以月坛社区卫生服务中心就诊的434例高血压患者为研究对象，对频繁就诊现状和相关影响因素进行分析，拟为了解高血压患者频繁就诊现状、规避不必要的就诊行为、平衡利用社区卫生资源提供数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月—2018年6月首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心有完整门诊就诊记录的高血压患者进行回顾性研究。入选标准：（1）明确诊断为高血压，病程＞1年；（2）每季度均有≥1次门诊就诊记录；（3）就诊记录为面对面咨询全科医生；（4）年龄≥18岁且＜90岁。排除标准：（1）就诊记录缺失或主要信息不全的患者；（2）全科医生上门服务；（3）长期外出、非固定人口，长期卧床、行动不便者；（4）在社区登记，不在社区居住者；（5）严重的心肺功能障碍或肝肾功能不全；（6）恶性肿瘤疾病放化疗或血液性疾病需要监测血象、因病情需要定期监测指标者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查内容 获取患者以下资料：基本情况（性别、年龄、婚姻状况、职业状态、文化程度、是否签约家庭医生服务）、疾病情况（体质指数、合并其他慢性病情况）、就诊情况（单纯咨询次数、口服降压药物种类、测血压次数）。就诊记录仅包括面对面咨询全科医生的情况，不包括电话和网上咨询、住院、体检等情况。

频繁就诊通常指在一段时间内就诊次数的前10%人群，通过电子信息系统统计本中心高血压患者就诊次数，频繁就诊定为年就诊次数24次以上者。因此，以就诊次数为参照进行分组，年就诊次数＞24次者纳入频繁就诊组，年就诊次数≤24次者纳入常规就诊组，分析基本情况、疾病情况、就诊情况与频繁就诊的关系。

1.2.2 质量控制 由2名统计员分别通过电子病历系统筛选高血压病程＞1年、每季度均有≥1次门诊就诊记录的高血压患者，收集其相关信息。由1名研究者当场核实，剔除重复的记录，完善缺失信息，并在每20例患者中随机抽取1例进行重复调查，将2次信息进行一致性分析。

1.3 统计学方法 采用Excel整理数据，SPSS 20.0软件进行数据描述和统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨频繁就诊的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入符合条件高血压患者434例，共就诊9 910次，每例患者就诊次数5～91次。其中频繁就诊组160例（36.9%），共就诊5 694次（57.5%）；常规就诊组274例（63.1%），共就诊4 216次（42.5%）。

2.1 两组患者基本情况比较 两组患者年龄构成、签约家庭医生服务比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、婚姻状况、职业状态、文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic conditions of the two groups of patients

2.2 两组患者疾病情况比较 两组患者体质指数及合并冠心病、脑卒中比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者多病共存及合并2型糖尿病、血脂异常比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者疾病情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of disease conditions between the two groups

2.3 两组患者就诊情况比较 两组患者单纯咨询次数、口服降压药物种类、测血压次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者就诊情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of frequency of visits in two groups

2.4 频繁就诊影响因素的多因素Logistic回归分析以是否频繁就诊（赋值：是=1，否=0）为因变量，以年龄（赋值：＜60岁 =0，60～69岁 =1，70～79岁 =2，≥80岁=3）、签约家庭医生服务（赋值：签约=1，未签约=0）、合并冠心病（赋值：有=1，无=0）、合并脑卒中（赋值：有=1，无=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，签约家庭医生服务和合并脑卒中为频繁就诊的危险因素（P＜0.05，见表4）。

表4 频繁就诊影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frequent visits

3 讨论

3.1 高血压患者频繁就诊资源利用 本研究中36.9%高血压患者为频繁就诊者，其就诊量占总就诊量的57.5%，即约40%的频繁就诊者就诊量占总就诊量的60%，频繁就诊者的年平均就诊次数为常规就诊者的1.4倍，高于某报道指出的频繁就诊者占总服务量30%～50%［3，8］，与全科医生大约80%的临床工作量集中在20%的患者身上［9］不符，与国内报道的持续频繁就诊者的年平均就诊次数为间断频繁就诊者的1.7倍及持续非频繁就诊者的6.2倍［10］不同。主要考虑原因如下：首先，本研究对象仅为高血压患者，而非就诊于本社区的全部就诊者；其次，本研究所选时间段仅为1年，其他研究所选时间段为3～5年；第三，不同研究对频繁就诊的定义不同，通常是指在一定时间段内（一年或数月）就诊次数的前10%［11］，本研究以年就诊次数对是否为频繁就诊进行定义；第四，纳入和排除标准不同，本研究将需要监测血象、因病情需要定期监测指标者均排除在外，而其他研究未对研究对象的纳入和排除标准进行过多限制；第五，不同国家初级医疗系统发展不同，不同时期社区卫生服务机构要求不同，如单处方的设置、长处方的颁布等。

3.2 高血压患者频繁就诊影响因素 社会人口学因素、疾病患病情况与就诊次数关系密切［1，10］。签约家庭医生服务是影响频繁就诊的社会人口学因素，与国内报道的签约家庭医生者更倾向于成为持续频繁就诊人群［10，12］和国外报道的患者与家庭医生的关系影响就诊频率［1］的研究结果一致，考虑与签约家庭医生增加医患双方的熟悉度和信任度以及有助于患者对家庭医生产生依赖［13］有关。本研究显示，年龄并非频繁就诊的影响因素，与既往报道的随着年龄增长就诊频率和医疗问题增加［14］和大多数频繁就诊者为老年患者［15］不一致。两组婚姻状况、文化程度无统计学差异，与既往报道的婚姻状况对就诊次数影响不大、文化程度对慢性病患者就诊次数影响很小［16］一致；两组性别、职业状态无统计学差异，与女性较男性更倾向于成为就诊次数频繁者［10，17］、在职业状态方面公共行政管理行业及社会工作者较易成为频繁就诊者［18］且失业人群更易成为频繁就诊患者［17］的研究结果不一致。考虑主要受以下因素影响：本研究对象为高血压患者，而非所有慢性非传染病患者；就诊患者年龄主要集中在60～79岁，而40～60岁及其他年龄段相对较少；纳入的研究对象为城市居民，不包括农村居民；就诊患者主要为离退休人员，其他职业状态者比例较小且未具体到职业类别。

本研究显示，合并脑卒中是频繁就诊的独立影响因素，与慢性脑血管疾病［6，8，19］是影响患者就诊次数的重要因素之一相符。冠心病并非频繁就诊的影响因素，与综述性报道指出频繁就诊者通常为患有慢性疾病或其他慢性躯体性疾病［3］不同。两组体质指数及合并糖尿病、多病共存比例无统计学差异，与以下研究结论不同：就诊次数与肥胖等有关［20］，频繁就诊者可能具有持久的躯体化和代谢紊乱性疾病［21］，对5个初级卫生保健中心的所有成年患者连续3年的就诊情况分析显示患有慢性躯体疾病（特别是糖尿病）者就诊次数频繁［8］，国外报道的就诊次数频繁者多为慢性病多病共存患者并且生活质量偏低［22-23］，以及多病共存发病率与频繁就诊有关且随着频繁就诊持续存在而增加［8］。两组合并血脂异常比例无统计学差异，与报道的持续频繁就诊者与血脂异常等慢性非传染性疾病（糖尿病除外）的发病率无明显相关性［13］的结果一致。本研究与以上既往研究结果不一致的原因，主要是国内外医疗卫生系统政策存在差距和差异，患者就诊流程和就诊行为不同；研究对象不同，既往研究常选择年度就诊者，根据总就诊次数排序筛选频繁就诊者，结合就诊档案信息进行研究；分组定义不同，既往研究将在一段时间内总就诊次数在前10%～33%定义为频繁就诊［24］，无明确定义。

本研究显示，两组单纯咨询次数、口服降压药物种类、测量血压次数无统计学差异。一项对13个私立诊所和6个公共诊所招募的1 626例患者研究显示，高达95.3%的患者倾向于通过咨询缓解困扰，咨询次数与年龄、文化程度和收入有关［25］。随着分级诊疗和基层医疗卫生的发展，尤其实施家庭医生签约后，基层就诊人群增加、社区信息平台推广、居民医疗保健行为增强，患者通过微信公众号、微博平台、慢性病管理APP等进行健康咨询，且大部分患者掌握测量血压的技能、配备家庭电子血压计，居家测量血压已成为日常习惯，测量血压和单纯咨询已不是患者社区就诊的主要原因。且高血压作为社区四大慢性疾病之一，全科医生根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理选择使用药物［26］，规范化管理率和达标率均在较高水平。

在初级医疗机构频繁就诊者，亦常频繁就诊于其他医疗卫生保健系统，在一定程度上存在不必要的就诊行为，可能造成医疗资源的不合理应用。社区卫生工作人员应加强对频繁就诊患者的重视，通过深入分析就诊原因、选择早期干预人群，通过制定个体化的健康计划和必要措施规避频繁就诊、防止疾病的发展、平衡医疗资源。

作者贡献：季燕、丁静进行文章的构思与设计；季燕、陈雪、刘美星进行数据收集和整理；季燕进行统计学处理和结果的分析与解释，并撰写论文；丁静进行研究的实施与可行性分析，对论文及英文进行修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。