中老年高血压人群H型高血压患病程度与认知功能关系分析

魏心源，蒋与刚，黄承钰，杨璐芮，宋玉庆，程道梅*

随着人口老龄化越来越严重，神经退行性疾病发病率逐年上升，预计到2050年，全球阿尔茨海默病患者将达到1.315亿，成为重大公共卫生负担［1］。我国痴呆患者数量居世界首位，约占全球总病例数的1/4，每年平均有30万新发病例，且趋于年轻化，对我国社会和经济发展构成了巨大挑战［2］。痴呆的早期识别、早期筛查、早期预防和早期治疗日益引起人们的广泛关注。影响认知状况的因素众多，如年龄、性别、受教育程度、社交活动、居住状况、生活方式、饮食营养状况等，而这些因素亦是高血压和高同型半胱氨酸血症〔HHcy，同型半胱氨酸（Hcy）≥10μmol/L〕的危险因素［3-4］。有研究表明，高血压和HHcy在导致认知功能损伤方面具有协同作用［5］，国外一项对平均年龄为80岁的老年高血压人群Hcy水平与认知功能下降关系的随访研究发现，高Hcy水平的老年高血压患者在认知速度、情景记忆和执行能力方面的认知功能衰退更快［6］。我国居民受遗传及饮食习惯等因素影响，高血压合并HHcy（即H型高血压）比例较高，北京社区55岁以上高血压患者中H型高血压检出率为59.47%［7］。高血压和HHcy均与生活方式密切相关［3，8］，可通过早期干预改变危险因素，进而防控其带来的认知功能损伤。因此，早期识别中老年H型高血压患者及其影响因素对于防控痴呆具有重要意义。鉴于此，本研究调查了天津市社区和养老机构中高血压患者中不同程度H型高血压的发病率，初步分析其影响因素，并采用两种认知功能测试方法评价研究对象认知功能，探讨不同程度H型高血压与认知功能之间的关系，以期为制定精准预防认知功能损伤措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年3—11月，选取2007年3月—2008年11月居住在天津市5个社区（安乐村社区、咸阳路社区、龙兴里社区、尚友里社区、荣迁东里社区）及2个养老机构（天津市养老院、天津市和平区老年公寓）的537例中老年人中97例高血压患者为研究对象。研究对象相关信息来自于课题组前期项目“达能营养中心膳食营养研究与宣教基金项目，DIC2006-08，高同型半胱氨酸致老年认知损害的社区综合干预研究”的现场调查和实验室结果。高血压的诊断标准：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg［9］。排除有卒中、精神病、严重动脉粥样硬化、糖尿病或肾疾病史者。97例患者中男34例（35.1%），平均年龄（74.9±7.7）岁；女63例（64.9%），平均年龄（71.0±8.5）岁。研究对象均签署知情同意书。本研究经成都医学院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用面对面访谈的方法收集研究对象的人口学特征：性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、居住情况、月收入；生活方式：饮酒、吸烟、喝咖啡、饮茶以及每日饮水量、每日睡眠时间、每日锻炼时间，维生素服用情况；其中从不饮酒、吸烟、喝咖啡、饮茶的行为定义为否，其他情况均定义为是。根据《中国居民膳食指南（2016）》确定每日饮水量界值为1 500 ml［10］，根据美国睡眠医学会专家共识确定每日睡眠时间界值为7 h［11］，根据《中国成人身体活动指南（节录）》［12］确定每日锻炼时间界值为0.5 h。

1.2.2 生化指标测量 抽取研究对象空腹外周静脉血5 ml，静置5 min后3 000 r/min（离心半径为16 cm）离心20 min分离血清，血液标本在-35 ℃储存待测。采用全自动生化分析仪，酶转化法测定血清总同型半胱氨酸（total homocysteine，tHcy）。根据HHcy诊疗专家共识［13］，将tHcy＜10 μmol/L的高血压患者纳入单纯性高血压组，将10μmol/L≤tHcy≤15 μmol/L的高血压患者纳入轻度H型高血压组，15μmol/L＜tHcy≤30 μmol/L的高血压患者纳入中度H型高血压组，tHcy＞30 μmol/L的高血压患者纳入重度H型高血压组。

1.2.3 认知功能评估 使用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）初步评估研究对象的认知状态，MMSE得分＜26分作为轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的判定标准。采用基本认知能力测验（Basic Cognitive Aptitude Tests，BCAT）评估研究对象的认知功能。BCAT软件由中国科学院心理研究所编制，有数字快速拷贝、汉字快速比较、心算、汉字旋转、心算答案回忆、双字词再认、无意义图形再认7个分测验，并生成数字快速拷贝平均反应时、汉字快速比较平均反应时、心算效率、汉字旋转效率、数字工作记忆广度、双字词再认原始分值、无意义图形再认原始分值7个效率指标，测验的实际评分是根据测试者所在的年龄段和分测验的原始分值查询相应量表换算得出，总分=（分测验①评分+分测验②评分）/2+分测验③评分+分测验④评分+分测验⑤评分+（分测验⑥评分+分测验⑦评分）/2。BCAT测验用于评价研究对象的知觉速度、心算效率、心理旋转效率、工作记忆能力、字词记忆能力、图形记忆能力［14］。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010录入数据并建立数据库，应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，两有序分类变量的比较使用Mantel-Haenszelχ2检验，多组间两两比较采用卡方分割法；采用多重线性回归分析探讨H型高血压与认知功能的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征比较 共检出H型高血压84例，检出率为86.60%。97例研究对象中单纯性高血压组13例（13.40%），轻度H型高血压组31例（31.96%），中度H型高血压组53例（54.64%）。3组患者性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、月收入比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组患者居住情况比较，差异有统计学意义（P=0.001）；中度H型高血压组居住情况与单纯性高血压组、轻度H型高血压组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 研究对象人口学特征比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic characteristics in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.2 生活方式比较 3组患者饮酒、吸烟、喝咖啡、饮茶、每日饮水量、每日睡眠时间、每日锻炼时间、服用维生素情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 研究对象生活方式比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the lifestyle in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.3 认知功能比较 共检出MCI患者17例（17.53%），其中单纯性高血压组检出MCI患者4例（30.77%），轻度H型高血压组检出4例（12.90%），中度H型高血压组检出9例（16.98%）；3组MCI检出率比较，差异无统计学意义（χ2=2.047，P＞0.05）。单纯性高血压组、轻度H型高血压组、中度H型高血压组的MMSE评分分别为27（25，30）、28（27，29）、28（26，29）分；3组MMSE评分比较，差异无统计学意义（H=2.141，P＞0.05）。

2.4 H型高血压与认知功能关系的多重线性回归分析由于3组研究对象的居住情况存在差异，故采用多重线性回归以排除混杂因素的影响，分别以BCAT分测验得分（赋值：实测值）及其效率指标（赋值：实测值）作为因变量，以H型高血压严重程度（赋值：1=单纯性高血压，2=轻度H型高血压，3=中度H型高血压）为自变量进行多重线性回归分析，结果显示，以单纯性高血压组作为对照，中度H型高血压与心算得分呈负相关（P=0.028），与其余BCAT各指标得分无相关关系（P＞0.05，见表3）；H型高血压患者与BCAT各指标反应时无相关关系（P＞0.05，见表4）。

表3 H型高血压与BCAT评分相关性的多重线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat score

表4 H型高血压与BCAT效率指标相关性的多重线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat efficiency index

3 讨论

3.1 研究对象H型高血压患病情况 本研究结果显示，中老年高血压人群H型高血压检出率为86.60%，高于南京市鼓楼区社区成年高血压患者中H型高血压检出率（73.33%）［15］，低于上海市城乡结合部老年高血压患者中H型高血压检出率（94.72%）［16］和北京市长子营镇农村老年高血压患者中H型高血压检出率（96.98%）［17］，可能原因为本研究对象为中老年人群，年龄分布与其不同。

3.2 H型高血压的危险因素分析 本研究结果显示，3组高血压人群的性别、年龄分布无差异，与张仲迎等［7］、邹卓群等［18］发现男性、高龄为H型高血压危险因素的研究结果不一致，可能与本研究的样本量较小有关。导致H型高血压性别差异的原因可能是肾素、血管紧张素系统和性激素水平的差异［19］，此外，男性通常有更多的肌肉和肌酐合成的需要，而Hcy与肌酐的合成有关［20］。因此，高龄男性应成为今后H型高血压健康管理的重点对象。本研究发现居住环境可能是中老年H型高血压患病程度的影响因素。居住于老年公寓的高血压患者相较于社区散居的高血压患者H型高血压患病程度更严重，与董惠玲等［21］报道的山东省的结果相似。可能与养老机构人群活动方式相对单一且缺乏个体化的饮食营养支持有关。因此，养老服务机构应加强对老年人的生活照料，对高血压人群进行H型高血压的筛查和早期防控，提高生命质量。

本研究未发现吸烟、饮酒对H型高血压发病率和患病程度的影响，与相关研究不一致。惠朝晖等［22］对5 814例成年高血压患者的调查发现，与单纯性高血压患者相比，H型高血压患者有吸烟、饮酒、睡眠不足的行为生活方式的比例更大，且血清维生素B12和叶酸水平与血清Hcy水平呈正相关。锦州市一项调查显示，吸烟是60岁以上老年人群H型高血压的独立危险因素［23］。维生素B6、维生素B12和叶酸可促进Hcy代谢关键酶活性和蛋氨酸循环，降低Hcy水平［24-25］。吸烟和饮酒均可通过影响B族维生素的吸收，降低Hcy代谢酶的活性，导致血清Hcy水平升高［26-27］。本研究未发现生活方式对H型高血压严重程度的影响，可能与样本量偏小、研究对象生活方式暴露率无差异有关。

3.3 H型高血压与认知功能的关系 本研究结果显示，3组患者的MMSE评分差异无统计学意义，可能是MMSE较为简单，敏感性较低，只能对认知功能进行粗略评价，提示研究中采用精细化评价工具的重要性。进一步使用BCAT对认知功能进行分项目测验，结果显示，H型高血压患病程度越严重，患者的心算能力越弱。这与其他研究的结果相似。张福娟等［28］研究发现H型高血压患者认知障碍检出率为44.3%，高于单纯性高血压患者（12.7%），且H型高血压是认知障碍的独立危险因素。有研究者以Hcy＞15 μmol/L为HHcy诊断标准，使用蒙特利尔认知评估中文版（MoCA）对老年H型高血压患者和单纯性高血压患者的认知功能进行评价，发现H型高血压患者在注意与集中、执行能力、语言、记忆力方面的认知功能减退比单纯性高血压患者快［29］。有研究使用MMSE和MoCA评价高血压患者认知功能，发现H型高血压患者更可能出现认知功能损伤［30］。提示在中老年高血压患者的健康服务中，应重视H型高血压筛查，积极开展H型高血压健康教育，规律监测高血压患者的Hcy水平，延缓H型高血压发展进程，预防认知功能障碍的发生。

目前尚未明确H型高血压导致认知障碍的确切机制，可能有：（1）脑动脉粥样硬化：HHcy通过破坏脂质代谢，损害血管内皮细胞和凝血系统［31］，与高血压破坏血管内皮细胞的作用协同，促使脑内动脉发生粥样硬化，进而导致脑血流量减少，脑组织缺血缺氧，引起认知功能损害。（2）脑白质损伤：高血压可继发缺血性脑损伤，从而使皮下脑白质低灌注，白质损害会引起各功能区信息传导的联系中断，导致认知功能损害［32］。（3）β淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉积：高血压导致脑血管损害，从而破坏血-脑脊液屏障，使血管通透性增加，Aβ在脑实质沉积［33］，而HHcy可以抑制体内部分甲基化作用，加速Aβ的产生［34］。

认知功能障碍严重影响患者生活质量，对家庭及社会造成负担。对H型高血压患者进行认知功能障碍的早期预防尤为重要。提高居民受教育程度和健康素养水平，提升养老机构健康服务质量，改善老年人群生活方式、控制动物性食物摄入，保证B族维生素的充足摄入是经济有效的途径［35］。

本研究存在的缺陷在于样本量偏小，可能低估了H型高血压对认知功能的危害，同时也导致一些影响H型高血压发病率及患病程度的因素未能充分显现，后续将从设计上加大样本量，同时增加南方人群的数据进一步研究和验证高血压和高同型半胱氨酸对认知功能损伤的协同危害。

作者贡献：魏心源负责文章构思、统计学分析、论文撰写及结果的分析解释；蒋与刚、黄承钰负责研究的设计、实施与可行性分析；杨璐芮、宋玉庆负责数据的收集整理；程道梅对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。