经后路短节段结合伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的疗效分析

潘如克·吾斯曼，艾克帕尔·吾不利，杨 磊，阿不都瓦力·阿不都卡迪尔，卢国伟

(1.新疆维吾尔自治区儿童医院，新疆 乌鲁木齐 8300002.湖北省武汉市普仁医院骨科，湖北 武 汉 430080)

胸腰椎爆裂型骨折主要是指胸腰椎椎体压缩骨折由轴向压缩和屈曲应力引起椎体压缩，随着应力增加引起椎体后壁骨折且未造成后方韧带复合体断裂时，其在临床较为常见，发生率占脊柱骨折的10%～20%[1]。以往治疗常采用胸腰椎骨折节段减压复位固定术，虽疗效肯定，但由于经前路实施手术，不仅操作困难，且手术创伤大，术后并发症较多，并非理想的治疗方式[2]。随着近年骨科领域外科技术的不断发展，经后路修复手术成为可能，并日益为临床医师青睐。经后路手术以其手术难度小、创伤小、术后并发症少、治疗费用低等多种优势，逐渐成为胸腰椎骨折的首选术式。其中，椎弓根螺钉内固定临床应用广泛，对于恢复伤椎高度及椎管减压有明显效果。而短节段与长节段复位固定各具优缺点，椎弓根螺钉内固定节段的选择临床上仍有较大争议[3]。为此，本研究对比分析经后路切开复位短节段结合伤椎内固定与长节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的疗效及安全性，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究属于回顾性研究。收集2016年6月至2018年1月我院收治的胸腰椎爆裂型骨折176例。纳入标准：①年龄18～60岁；②单节段胸腰椎爆裂型骨折患者；③随访至少12个月。排除标准：①因多发性骨髓瘤等导致的病理性骨折患者；②伴有下肢或骨盆骨折者；③既往有胸腰椎骨折史者；④严重骨质疏松患者；⑤由感染、转移性肿瘤导致的骨折；⑥临床资料不完整者。根据内固定方法不同分为观察组(n=92)和对照组(n=84)，两组一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2治疗方法：观察组：行经后路切开复位短节段结合伤椎椎弓根内固定术治疗：采取全身麻醉，患者取俯卧位，以枕垫胸部和双髂部，使腹部得以悬空。以伤椎为中心，行正中切口，使伤椎、邻近椎体及小关节突充分显露。采用Weinstein法确定进针点，若患者存在椎体脱位，先予以复位再行椎管减压，C臂X线透视下于伤椎及上下位椎体经椎弓根植入螺钉固定。在完成椎弓根系统固定前，注意恢复伤椎高度和脊柱生理曲度。术毕，常规留置引流管，逐层缝合。术后常规予以抗感染等处理。对照组：行经后路切开复位长节段椎弓根内固定术治疗。C臂X线透视下于伤椎上下相邻的两个椎体经椎弓根分别置入4组螺钉(共8枚)，其余操作及处理均同对照组。

1.3观察指标：①围手术期指标:包括手术时间、术中出血量及术后住院时间。②腰背疼痛及功能:比较两组术前及末次随访(术后24个月)时腰背疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]及Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]，VAS评分越高表示疼痛越严重，ODI评分越高表示腰背功能越差。③Frankel功能分级:比较两组术前及末次随访时Frankel功能分级变化，以评价术后神经功能恢复情况。④影像学改变:比较两组术前及末次随访时Cobb's角及椎体前缘高度比。

2 结 果

2.1围手术期指标：观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间均明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标对比

2.2VAS评分、ODI评分及Frankel分级变化：所有患者均获得随访，观察组随访12～18(15.12±2.45)个月，对照组随访12～19(14.89±2.71)个月，两组随访时间对比无统计学差异(P>0.05)。末次随访时，两组VAS评分及ODI评分较术前均明显降低(P<0.05)；两组术前、末次随访时及二者差值的VAS评分及ODI评分对比均无统计学差异(P>0.05)。末次随访时，两组Frankel分级均较术前明显提高(P<0.05)；两组术前、末次随访时及二者差值的Frankel分级均无统计学差异(P>0.05)。见表3、4。

表3 两组术前及末次随访时腰背VAS评分及ODI评分对比分)

表4 两组术前及末次随访时Frankel分级变化对比

2.3Cobb's角及椎体前缘高度恢复情况：两组术前Cobb's角及椎体前缘高度对比均无统计学差异(P>0.05)。末次随访时，两组Cobb's角较术前明显减小(P<0.05)，椎体前缘高度较术前明显增大(P<0.05)；且观察组改善优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前及末次随访时Cobb's角及椎体前缘高度对比

2.4安全性：两组术后均无不良事件，无内固定失败病例，且未见新发神经症状者。典型图例见图1。

图1 患者，男，41岁，因高处坠落导致L1椎体爆裂型骨折

3 讨 论

胸腰椎段由于处于解剖生理弧度交界的区域，故是脊柱骨折的好发部位之一，骨折常可引起脊髓损伤。对于胸腰椎爆裂型骨折，手术仍为其主要治疗手段。手术旨在恢复脊柱正常序列及脊柱的稳定性，同时解除脊髓神经压迫，从而促进患者早期康复[6]。

经后路手术由于具有操作简单、创伤小、术后并发症少、恢复快等优势，逐渐取代经前路手术治疗胸腰椎骨折的术式。后路切开复位内固定治疗胸腰椎骨折，按处理手段不同又可分为长节段椎弓根内固定与短节段椎弓根内固定，两者均对胸腰椎骨折有良好修复效果，且各具优势，关于哪种修复方式更佳临床仍存在争议。长节段固定虽有着更稳定固定效果，固定失败率低，但其牺牲较多脊柱运动节段，这会对患者术后生活质量产生影响[7]。短节段固定相对而言固定节段少，使较多脊柱运动节段得以保留，从而利于患者术后生活质量改善；同时还具有明显微创优势。然而，长期随访发现，可能会出现内固定失败及术后不同程度的后凸畸形残留的情形。

有研究认为，短节段内固定由于手术简便，不仅可缩短手术时间，还可减少术中出血量。本研究显示，观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显少于对照组，提示短节段结合伤椎内固定创伤较小，有利于患者术后恢复，更符合现代临床微创治疗原则。本研究还显示，两组末次随访时VAS评分、ODI评分及Frankel分级改善情况无统计学差异，表明短节段结合伤椎内固定与长节段内固定对于腰背疼痛及神经功能恢复上疗效相当。另外，本研究也显示，末次随访时，观察组Cobb's角及椎体前缘高度改善明显优于对照组；提示相比于长节段内固定，短节段结合伤椎内固定能够更好地恢复椎体高度，改善后凸畸形。本研究采取经后路短节段结合伤椎内固定手术发现需要注意以下要求：首先，该手术对完整的伤椎两侧椎弓根此种情况适用，并且椎弓根没有出现变异、骨折、移位等；其次，应以骨折程度为依据指导手术中进钉方向，其中应以螺钉放入1/3～1/2椎体的长度为优；最后，伤椎椎弓根置钉为手术成功关键，因此术前应详细观察患者CT片与X片，充分了解其椎弓根直径、状况等相关情况，且需要综合评估患者情况以指导主刀医师选择适宜进钉点开展手术治疗，否则不仅达不到手术应有的疗效，还有可能会进一步对其脊髓及神经根造成伤害，加重病情。综上所述，经后路切开复位短节段结合伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折能够有效恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，且相比于长节段椎弓根内固定还具有手术时间短、术中出血少、恢复快等优势。本研究存在不足，即属于小样本量、单中心的回顾性研究，其研究结果有待开展大样本量、多中心的前瞻性对照研究加以验证。此外，仍需进一步延长随访时间，观察经后路切开复位短节段结合伤椎椎弓根内固定是否存在内固定失败、后凸畸形残留等不良事件风险。