二氧化碳激光鼓膜造孔术在成人分泌性中耳炎中的疗效分析

曾 薇 陈美珍 傅敏仪 叶 飞 陈 嵘

中山大学附属中山医院耳鼻咽喉头颈外科，广东中山 528403

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是指不伴有中耳急性感染症状和体征的中耳积液，为常见的引起听力下降原因之一。分泌性中耳炎治疗方法多样，包括观察等待、药物治疗，或外科手术，其中最经典的手术方法是鼓膜置管术。有研究证实，二氧化碳（carbon dioxide，CO2）激光鼓膜造孔术是可以替代鼓膜置管术的一种安全、有效、简便的术式[1-3]，值得临床推广应用，但其疗效具有争议，存在较高的复发率[3-5]。为探讨CO2激光鼓膜造孔术在成人分泌性中耳炎中的应用价值，本研究选择中山大学附属中山医院耳鼻咽喉头颈外科（我科）采用CO2激光鼓膜造孔术对成人分泌性中耳炎患者进行治疗，并用鼓膜置管术进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年10月在我科治疗的成人分泌性中耳炎患者85例。均为单耳发病，按治疗方法分为激光组（CO2激光鼓膜造孔术，n=42）和置管组（鼓膜置管术，n=43）。激光组中11例为鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）放疗后，7例合并慢性鼻-鼻窦炎，3例合并中耳乳突炎；置管组中有19例为NPC放疗后，5例合并慢性鼻-鼻窦炎，2例合并中耳乳突炎。纳入标准：①患者年龄≥18岁，有听力下降、耳闷、耳堵或耳鸣病史，经药物或穿刺抽液治疗效果差；②查体见鼓膜浑浊、内陷或膨隆，呈乳白、淡黄或橘黄色，光锥变形或消失，可有气泡、液平等鼓室积液征；③声导抗为平坦型（B型）或负压型（C型），纯音测听为传导性聋或混合性聋。排除标准：①其他引起鼓室积液的疾病，如自发或继发性脑脊液耳漏、外淋巴漏、外伤性鼓室积液等；②中耳占位性疾病，如颈静脉球体瘤、中耳胆脂瘤等；③精神异常或不能耐受表面麻醉手术患者；④未定期复诊失访患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，患耳朝上，常规消毒、铺巾，予1%丁卡因行外耳道、鼓膜表面麻醉。激光组：将科医人AcuPulse 30 CO2激光治疗机（科医人有限公司）与OPMI VARO S88 ZEISS显微镜（卡尔·蔡司股份公司）用适配器相耦合，显微镜下选取鼓膜紧张部前下或后下方，用CO2激光进行照射打孔（CW模式下治疗功率为10～15 W，曝光时间约0.2 s），形成约2 mm直径大小的小孔，经小孔吸干净鼓室积液。置管组：在耳内镜直视下用鼓膜切开刀于鼓膜紧张部前下方做长约2 mm切口，经切口吸干净鼓室积液，将T型硅胶通风管（美国美敦力施美德股份有限公司，国械注进20163661468）通过专业置管器置入鼓膜切口内。术后两组患者常规口服广谱抗生素1 周，并保持术耳干燥以避免感染。

1.3 疗效评定

所有患者手术前均常规行电耳镜、声导抗、纯音测听检查，记录语言频率（0.5、1、2 KHz）听阈及气骨导差，术后定期随访至少1 年，以观察两组患者术后并发症率。术后6个月分别进行疗效评价。

评定标准[6]，治愈：患者症状消失，鼓膜标志清楚，语言频率气骨导差＜10 dBHL，声导抗A型；好转：患者症状减轻，鼓膜标志大致正常，语言频率气骨导差≥10 dBHL或声导抗A型或C型；无效：患者症状无改善，鼓膜内陷或标志欠清，语言频率气骨导差≥10 dBHL或声导抗B型或C型。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料（）表示，计量资料以[n（%）]表示，根据数据类型应用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

术后6个月进行疗效评价，激光组总有效率为64.29%，置管组总有效率为86.05%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

术后两组耳漏发生率、复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），激光组的耳漏发生率低于置管组，其复发率高于置管组，且两组耳漏均发生于NPC放疗后患者，而两组的鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 激光组与置管组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

儿童与成人OME的病因、发病机制及治疗效果不尽相同。通常成人OME的病因更为复杂，病情迁延，易反复，治疗效果也不如儿童理想。对于药物保守治疗失败的OME，鼓膜置管术是最为有效的手术方式，通过手术可以促进积液排出、恢复中耳通气引流，且因通风管的置入使中耳的通气引流维持足够长时间，从而避免OME复发。然而，鼓膜置管术的并发症率也不容忽视，如持续性耳漏、永久性穿孔、萎缩性瘢痕、脱管、胆脂瘤、鼓室硬化等，都与通风管插入有关[7]。

1982年，Goode[8]首次应用CO2激光鼓膜造孔术治疗OME，获得了较好的效果，提出其可以替代鼓膜置管术治疗OME。该术式的优点是激光束为可控光束，可以精准定位穿孔的部位和大小，确保手术的准确性；激光照射的热效应可减少造孔周围血供，减少术中出血及术后感染，减少对周围健康组织的附加伤害[5]，术后并发症少，确保手术安全性；激光照射可气化凝固造孔边缘组织，延迟造孔愈合[6]，可在不置管的情况下提供长约2～4 周的通气引流时间[9]，确保了手术的有效性。但随着此研究的深入，各研究报道的有效率差异较大，复发率较高[3-5]。Zong等[5]在一项系统回顾分析中指出CO2激光鼓膜造孔术的有效性较低，复发率高，并随着时间的推移，成功率降低。本研究应用CO2激光鼓膜造孔术对42例成人OME进行治疗，其术后6个月的有效率为64.29%，低于鼓膜置管术的86.05%（P＜0.05），并且在随访观察中发现，激光组38.10%出现复发，明显低于置管组的9.30%（P＜0.05），本研究结果提示成人OME的治疗中CO2激光鼓膜造孔的有效率不及鼓膜置管术，且复发率更高。

造成两种手术方法有效率及复发率差异较大的原因在于OME的病因及两组手术方法的作用原理上。本研究85例病例中有47例同时并发其他疾病，包括NPC放疗后、慢性鼻-鼻窦炎及中耳乳突炎。据统计，NPC患者放疗后患OME达50.0～78.3%[10]。广东省中山市是NPC高发地区，因NPC引起的成人OME比例要高得多。NPC造成OME的发病机制是多方面的。首先电离辐射难免损伤位于照射靶区内的咽鼓管、中耳、鼻窦等正常结构，造成区域内腺体分泌减少，黏液纤毛运输系统障碍，局部免疫力下降；破坏咽鼓管软骨及黏膜，继发咽鼓管狭窄、闭锁；破坏咽鼓管及其周围肌群运动，导致咽鼓管主动开放功能障碍[11]。这些病理机制导致了NPC放疗后咽鼓管功能不可逆损伤，OME反复、迁延发作。而慢性鼻-鼻窦炎也是OME复发的危险因素[12]。这可能因为慢性鼻-鼻窦炎中反复炎症刺激造成咽鼓管咽口黏膜水肿，黏液纤毛运输系统清除障碍，咽鼓管引流不通畅，另外鼻咽、鼻窦分泌物中的病原菌也可逆行至中耳，引起OME的反复发作。最后，中耳乳突炎与成人OME的复发也有显著相关性[12-13]。中耳气体除了经咽鼓管与外界交换，还可以通过扩散作用与中耳-乳突黏膜微血管进行气体交换，当中耳乳突发生炎症时，黏膜毛细血管网减少，中耳气体的交换功能下降，从而中耳压力下降，若再发生咽鼓管功能障碍，中耳气体得不到有效交换补充，中耳腔更易形成负压，导致OME[12-13]。如上所述，造成成人OME的病因是复杂而顽固的，往往短期内难以解决。CO2激光鼓膜造孔及置管都是通过在鼓膜上开放引流口达到缓解症状的目的，但两者维持通气引流的时间不同，前者约2～4 周[9]，后者3个月甚至更持久，随着鼓膜引流口的愈合，经鼓膜造孔通气引流的途径终止，若此时间内导致咽鼓管功能障碍的病因未能解除，持续存在，OME迁延不愈。所以，对于有复杂病因的成人分泌性中耳炎，其咽鼓管功能障碍的解决缺乏有效的手段，相比于鼓膜置管，CO2激光鼓膜造孔有效率更低，复发率更高。CO2激光鼓膜造孔仅是一种短期通气的有效途径[14]，需要长期通气的OME，鼓膜置管术仍是最有效的术式。

本研究中两种手术方法的并发症率比较，激光组的耳漏发生率明显更低（P＜0.05），虽然两组鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但激光组的鼓膜穿孔及鼓膜瘢痕发生率低于置管组。提示激光手术在减少术后耳漏、鼓膜穿孔或瘢痕等并发症方面更有优势。本研究中出现耳漏的患者均见于NPC放疗后患者，可见耳漏的发生与NPC放疗有密切关系。NPC放疗后患者机体抵抗力低下，加上放疗损伤鼻腔、鼻窦黏膜上皮，易发生引流障碍，导致分泌物储留，若一旦发生上呼吸道感染，则更易于细菌繁殖，且细菌经咽鼓管逆行感染中耳，引起中耳黏膜的慢性炎症，导致耳漏发生，另外由于置管组的鼓膜开放时间更长，更易被外界的病原菌经外耳道-中耳感染，因而置管组的耳漏发生率更高。已有研究[15-17]证实鼓膜置管可增加NPC放疗后OME患者术后感染的可能性。Young等[18]经过10年的追踪观察后发现鼓膜置管的持续性耳漏和听力损失高于单纯鼓膜切开术，因而对放疗后OME不首先推荐鼓膜置通气管术。相比之下，CO2激光鼓膜造孔的低耳漏率更为吸引，可以对此类患者进行重复的激光手术以减少中耳感染率[6]，这值得笔者进一步研究探讨。

本研究存在一定的不足：一是本研究为回顾性分析，且样本量有限，结果不可避免存在一定的偏倚，二是受样本量限制，未能将不具合并疾病的单纯成人OME与具有合并疾病的复杂成人OME进行两种手术方法的疗效比较，从而推断出两种手术方法的适用范围，并进一步论证两种方法的有效率、复发率跟OME的病因有密切关系。

综上所述，由于成人OME的病因及致病机制复杂，短时间的中耳通气不能从根源上解决咽鼓管功能障碍问题，因而能提供短效通气的CO2激光鼓膜造孔有效率不及鼓膜置管术，且复发率更高，不能替代鼓膜置管术，但鼓膜置管术的并发症率更高，两种方法各有利弊，需结合患者的病因具体分析并选择，考虑到鼓膜置管术远期并发症带来的麻烦，以及CO2激光鼓膜造孔术操作简单、损伤少、安全，不妨为此类病因复杂的OME患者进行重复的CO2激光鼓膜造孔术，未来笔者需在此方面作出更深入的研究。