股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉内固定在股骨粗隆间骨折的临床研究

桂 松 邱 陶

湖北省随州市曾都医院外一科， 湖北随州441300

股骨粗隆间骨折属于老年人发生率较高的一种低能量损伤，近年来社会老龄化趋势不断加剧，股骨粗隆间骨折患病率也逐年增长，资料称预计到2025年我国约有3亿大于60岁的老年人[1]。老年人因听觉、视觉、运动功能等降低，进而削弱综合反应能力，外伤风险也明显提升。松质骨为股骨粗隆间主要组织，若骨质处于疏松状态，骨小梁微结构易受损，轻微暴力便会导致骨折。保守治疗患者需长时间保持卧床状态，并发症更易发生，增加患者痛苦[2-4]。近年来手术方法与内固定材料不断改进，手术适应证也逐渐扩大，骨粗隆间骨折患者若接受手术治疗可使患者尽早下床，加快康复速度。股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉内固定（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）即基于股骨近端髓内固定PFN系统加用螺旋刀片锁定技术，不仅操作简易且固定效果好，对于老年骨质疏松患者而言为最佳选择[5]。现选取患者60例，将PFNA的应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将 我 院 骨 科2018年1月 至2020年1月 收治的60例股骨粗隆间骨折患者纳入本研究，纳入标准：为初次新鲜骨折并经X线、CT检查确诊，EVANS分型为Ⅰ～Ⅲ型[6]；患者依从性较好，功能锻炼也能配合开展；骨折前可独立行走；知晓本研究并签署同意书。排除标准：严重心肝肾功能不全或合并凝血功能障碍者，对手术的耐受度差；脑梗死或脑出血并存在运动障碍后遗症者；病理性骨折或陈旧性骨折；术前无独立行走能力；存在其他部位骨折；存在内分泌疾病或免疫系统功能异常；合并精神疾患。本研究经我院伦理委员会批准实施。采用随机数字表法分成两组，每组各30例。对照组中男17例，女13例，年龄60～86岁，平均（73.6±5.4）岁；骨折部位：左侧17例，右侧13例。观察组中男18例，女12例，年龄61～85岁，平均（72.5±5.9）岁；骨折部位：左侧16例，右侧14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方式主要为硬膜外麻醉或全麻，结合患者实际灵活选择。对照组应用动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）内固定，取仰卧位，于牵引床上在髋关节前外侧进刀，将股骨大小粗隆与股骨上端暴露，于C型臂X线透视机（江苏华东电子管厂，型号为DG5016）下牵引复位骨折部位，确保复位效果满意后将1枚导针置入股骨大粗隆下方2.5 cm左右，且导针的位置应处于股骨头颈正位稍偏下处或正中央，对导针位置及骨折对合情况予以细致观察，导针位置适宜后再扩孔，要顺着导针引导方向，置入拉力主钉再将滑动钢板固定，使用透视功能观察骨折复位是否满意，并观察内固定情况，确认无误后细致冲洗并将引流管放置好，将切口逐层缝合。观察组使用PFNA内固定，首先行闭合复位处理，对于难度较大者可作小切口并在工具的帮助下复位，对合骨折端的效果良好则作3 cm切口，起点为股骨大粗隆顶点，终点为头侧约2 cm处，将臀中肌钝性分离后将股骨大粗隆顶点骨皮质凿开后进钉于股骨大粗隆顶端前1/3处，骨折端处主钉穿过后抵达最佳位置，而后再使用透视功能在股骨颈处置入导针，并将螺旋刀片置入，确保尖顶距满意，将远端锁钉置入后了解内股性与骨折复位情况，满意即可。

1.3 观察指标及评价标准

①临床指标：将两组手术耗时、术中出血量、骨折愈合时间与住院时间记录下来。术后再次拍摄X线片，若有模糊的骨折线且连续骨痂或骨小梁通过，无纵向叩击痛与局部压痛，被动活动髋关节无痛，将外固定解除后测定功能，上肢平举1 kg达1 min，下肢连续徒步时间达3 min且不低于30步则判定为骨折愈合；持续观察2周，骨折处无变形现象则愈合日期为观察首日。②髋关节功能评估：术后6个月使用Harris髋关节功能评分，从髋关节活动范围、疼痛、下肢畸形及功能性活动与步态方面开展，≥90分评定为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差[7]，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③统计两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组术中出血量低于对照组，手术时间长于对照组，住院时间、骨折愈合时间短于对照组，Harris评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 骨折愈合时间（周） 住院时间（d） Harris评分（分）对照组 30 374.50±62.81 63.72±8.24 18.35±2.08 14.45±2.06 72.04±7.12观察组 30 178.52±45.71 77.12±7.68 12.35±1.87 9.28±1.26 81.28±6.93 t值 13.822 6.565 12.214 12.211 5.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组髋关节功能比较

观察组髋关节功能优良率为96.67%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组髋关节功能比较

2.3 两组并发症发生率比较

对照组2例髋内翻，无骨不连与畸形愈合，发生率为6.67%；观察组无上述并发症，差异无统计学意义（χ2=2.069，P=0.150）。

3 讨论

作为临床发生率最高的一类髋部骨折，相关研究表明[8-9]，在所有骨折中老年人股骨粗隆间骨折发生率为3%～4%，在髋骨骨折中占35.7%。因股骨粗隆间骨折局部肌肉附着较多且血液循环量大，骨折端接触面积大，而承重力线的变化可能会导致术后出现髋内翻，致使畸形连接，导致跛行及创伤性髋关节炎[10]。牵引等传统疗法会导致患者长时间卧床而诱发诸多并发症，这也是高龄患者骨折后的主要死因；药物治疗会导致患者骨密度与新陈代谢水平下降，导致病情加重。相关研究表明[11-13]，一旦全身条件允许需首选手术疗法，可降低死亡率，改善其生活质量。目前临床普遍采取内固定手术治疗，且技术更加熟练，一旦骨折愈合髋关节功能可在生理层面达到满意效果，且有更理想的远期疗效，且不会导致潜在的髋关节翻修风险。研究称非手术治疗有46%的髋内翻率，手术治疗仅1.2%[14]。

DHS系统固定以往被称作金标准，与AO生物力学动力化特点观念相符。该方法改进自滑动加压螺钉，加压螺钉后植入股骨颈后可获取满意的近端固定效果，侧方钢板将尾部远端固定。滑行于套筒内可防止顶端穿透，压力在骨折端生成后加快骨折愈合，但DHS螺钉被不断使用期间其抗旋转能力差的缺陷也逐渐凸显，且内固定时有较大的弯距与较长的力臂，因应力集中易导致螺钉切割、内固定物断裂及松动等[15]。此外在安装期间可能会导致大粗隆外侧骨皮质劈裂或骨块分离，进而导致肢体短缩或髋内翻等。本研究2例髋内翻，证实这一点。PFNA则主要基于股骨近端髓内钉并经改良后使原有的2枚股骨颈向螺钉被1根抗旋转螺钉取代，髓内钉长度可向股骨远端延伸，锁定方式亦可选择动态或静态。原有的2枚股骨颈内螺钉会被PFNA螺旋刀片锁定技术替代，接触面积宽大，与夯实的骨质间构成的锚合力十分牢固，在打入股骨头颈期间螺旋刀片会持续旋转，以填压周围骨质后确保内固定坚强。打入螺旋刀片还可将骨量丢失减少，保留骨量增强其应力载荷[16]。此外，刀片锁定后不会松动且退出难度大，自锁加压可有效防止股骨头颈出现旋转现象并有效控制螺旋刀片，进一步吻合骨折间断端，明显降低髋内翻、骨折畸形愈合或不愈合的风险，进而将内固定物撕裂事件减少，术后还可尽早活动，有利于改善髋关节功能。PFNA的主钉设计促使从股骨近端髓腔插入时更加顺利，但插入时不可暴力，防止引起其他部位骨折或骨折断端移位[17]。此外，PFNA髓内中心性固定也便于传导应力。本研究观察组无并发症发生，且观察组术中出血量低于对照组，住院时间、骨折愈合时间短于对照组，Harris评分高于对照组（P＜0.05）；观察组髋关节功能优良率为96.67%，高于对照组的80.00%（P＜0.05）。王炎等[17]在其研究中选取100例分成两组，各采取PFNA与DHS治疗，结果发现PFNA组在切口长度、手术时间、出血量、术中透视时间、下床活动时间指标及骨折愈合时间方面比DHS组明显更优，差异有统计学意义（P＜0.05）；但其研究结果显示DHS组并发症发生率为24.0%，而PFNA组为10.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果不一致，原因可能为本研究纳入案例较少及患者情况存在差异等因素。此外，本研究观察组手术时间长于对照组，可能关联于该操作精细度更高，对医生的技术要求也更高，还要与精准的定位装置相结合才能实现微创。

综上所述，PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折临床效果优良，特别适用于股骨粗隆间骨折缺乏稳定性与骨质疏松的患者，可有效改善髋关节功能，促进骨折愈合，值得推广。但本研究的局限性在于术后随访时间仅6个月，未来需开展大样本随机对照研究及开展长时间随访，以了解PFNA内固定术的远期疗效。