硬膜外腔吗啡对髋关节手术围术期D-二聚体的影响

朱怀郡 梁锐枝 罗绍金 邓略初

广东省中山市黄圃人民医院麻醉科，广东中山 528429

髋关节骨折是目前临床上较为常见的骨折类型，不仅会对患者的身体健康产生影响，还会对其行为能力造成影响，严重时会影响患者的心理状态，使其生活品质和生活质量大大下降。临床上对于髋关节骨折的治疗，往往采用手术方式，而术中的麻醉效果是关乎手术成功与否的重要因素之一。髋关节手术围术期患者机体处于高凝状态时极易引发血管栓塞。如未及时采取预防措施，患者术后并发深静脉血栓的几率较高，随病情进展，甚至可形成致命性肺栓塞，严重威胁髋关节手术患者健康安全及生存质量[1]。据此，本研究对髋关节手术治疗效果以及围术期D-二聚体的影响展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山市黄圃人民医院2018年3月至2020年3月接受全髋关节置换手术治疗患者68例，根据不同麻醉药物及方法的不同分为吗啡组（n=34）与对照组（n=34）。纳入标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I～Ⅱ级的患者[2]；②自愿签署同意书并报经医院医学伦理委员会批准执行。排除标准：①长时间服用解热镇痛药治疗；②术前凝血功能异常者；③有血液系统疾病或栓塞病史；④近期行抗凝治疗者。对照组中男21例，女13例，年龄58 ～ 72岁，平 均（65.56±13.15）岁，病 程5 h至42 d，平 均（26.11±1.15） d；吗啡组中男23例，女11例，年龄60～74岁，平均（66.48±13.06）岁，病程5 h至41 d，平均（26.42±1.53） d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用腰椎间隙穿刺，脊椎麻醉联合硬膜外麻醉进行阻滞治疗。脊椎麻醉选取1%盐酸罗哌卡因2.0 ml，麻醉水平控制不超过T8，硬膜外腔不给予局部麻醉药。术中补液晶体与胶体根据3∶1比例设置，选取4%琥珀酰明胶。术中及术后均未施以止血药物治疗。术前15 min，吗啡组患者予以硬膜外腔吗啡2 mg+0.9%生理盐水10 ml注射，对照组采用0.9%生理盐水10 ml注射。术后，观察组与对照组均施行硬膜外导管镇痛。吗啡组给予吗啡8 mg，持续48 h；对照组给予0.15%罗哌卡因2.0 ml/h，持续48 h，观察并记录两组手术时间、手术开始至术后48 h的总出血量等相关临床指标。分别于麻醉前5 min、术毕、术后24 h、48 h进行静脉采血。血浆白细胞介素-6（interleukin，IL-6）水平及D-二聚体含量分别采用酶联免疫吸附（ELISA）法、乳胶凝集法进行测定。同时对两组患者的凝血酶原时间进行测定。

1.3 观察指标

①比较两组患者的围术期凝血酶原时间以及出血量指标。凝血酶原时间正常值为12～14 s。②比较两组患者的不同时间点IL-6、D-二聚体含量。IL-6正常值为56.37～150.33 pg/ml，D-二聚体含量为＜200 µg/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期凝血酶原时间以及出血量比较

两组患者围术期凝血酶原时间和出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者IL-6、D-二聚体含量比较

两组术后各时间点的IL-6、D-二聚体含量高于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）；吗啡组患者手术结束时及术后各时间点IL-6、D-二聚体含量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

全髓关节置换手术是目前临床上采用较为广泛的手术方式，虽然临床效果显著，但是其会对组织、外周神经造成损伤，从而导致炎症细胞因子大量释放，而炎症细胞因子又使患者处于高凝状态，从而影响患者的血流等。目前临床上促凝的方式较多，如炎症细胞因子促使中性粒细胞产生血小板活化因子的方式，IL-6等炎症细胞因子能诱导组织因子的合成，从而对常血管内皮细胞的外源性凝血进行启动，再如炎症细胞因子抑制蛋白C-蛋白S-血栓调节蛋白系统。不管何种方式，临床的原则为安全且有效。

表1 两组患者围术期凝血酶原时间以及出血量比较（±s）

表1 两组患者围术期凝血酶原时间以及出血量比较（±s）

注：*表示与同组麻醉前比较，P＜0.05

组别 n 凝血酶原时间（s） 出血量（ml）麻醉前 术毕 术后48 h t值 P值吗啡组 34 13.8±2.2 12.9±2.7* 12.9±1.7* 4.678 0.001 479±162对照组 34 13.6±1.9 13.4±1.3 12.6±2.5* 5.653 0.001 501±214 t值 0.401 0.972 0.578 0.477 P值 0.689 0.334 0.564 0.634

相关研究[3]表明，在高凝状态的发生、发展期间炎症细胞因子具有至关重要的作用，其通过不同途径发挥促凝作用。同时，可有效抑制纤溶[4-5]。长期临床实践研究表明，阿片类药物椎管内注射对围术期释放炎症细胞因子可起到有效抑制作用[6-7]。D-二聚体被认为是体内纤溶酶激活以及纤维蛋白形成的主要评定指标，具有高敏感性、特异性等特点。高值时可对高凝状态进行评估[8-9]。机体血浆D-二聚体浓度超出500 g/L时则表明其存在较大的深静脉血栓的风险[10]。本研究显示，术后患者血浆D-二聚体浓度相较手术前取得明显提升，远远高于500 g/L。该髋关节手术患者术后深静脉血栓并发率较高与此密切相关。吗啡可通过外周和中枢对炎症细胞因子的合成进行有效抑制[11-13]。此外，神经胶质细胞发生应激反应时可促使炎症细胞因子的释放量明显增加[14]。吗啡可通过胶质细胞表面的阿片受体来抑制炎症细胞因子[15]。本研究结果显示，硬膜外腔持续给予吗啡常规镇痛，术毕及术各阶段血浆IL-6、D-二聚体水平均降至500 ml以下，促使术后48 h内IL-6等炎症介质生成得以有效抑制，同时对凝血酶原时间以及失血量无明显影响[16]。

表2 两组患者IL-6、D-二聚体含量比较（±s）

表2 两组患者IL-6、D-二聚体含量比较（±s）

注：*表示与同组麻醉前比较，P＜0.05

组别 指标 麻醉前 手术结束时 术后24 h 术后48 h F值 P值吗啡组 IL-6（pg/ml） 8.2±3.5 88.5±28.5* 62.9±20.8* 20.3±14.9* 4.878 0.001对照组 7.1±2.2 167.9±32.2* 92.3±34.6* 72.3±15.7* 6.153 0.001 t值 1.551 10.766 4.246 14.008 P值 0.125 0.000 0.000 0.000吗啡组 D-二聚体（µg/L） 240.3±26.8 1133.1±109.1* 432.7±116.4* 414.3±81.5* 5.586 0.001对照组 234.5±38.3 1758.6±303.5* 682.4±124.6* 573.8±138.3* 6.111 0.001 t值 0.867 11.308 8.538 5.793 P值 0.388 0.000 0.000 0.000

综上，在髋关节手术期间采取硬膜外腔注射吗啡麻醉方式，抗炎作用显著，不仅可防止凝血系统的过度激活，而且可有效缓解患者术后的高凝状态。