不同白内障超声乳化术切口对糖尿病患者术后眼表的影响

苏 琪，张 新，赵 燕，程玉瑛，宋 耕，张骞颖

(河北医科大学第一医院眼科，河北 石家庄 050031)

随着糖尿病发病率逐年上升，糖尿病合并白内障患者亦明显增长。手术是目前治疗白内障最有效的方法，超声乳化术以其创伤小、恢复快等优势成为治疗白内障的首要术式[1]。而研究显示，部分患者超声乳化术后存在不同程度眼痛、干涩、畏光等症状，且伴糖尿病患者术后干眼等眼表症状更明显，发生更早，持续时间更长[2]。超声乳化术常用切口有角巩膜缘切口、上方透明角膜切口、颞侧透明角膜切口，而不同切口对患者的影响目前尚不明确，为尽可能减少白内障合并糖尿病患者术后不适感，促进泪膜功能恢复，本研究对超声乳化术三种手术切口对白内障合并糖尿病患者术后眼表的影响展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入2018年1月至2019年6月于我院收治的120例糖尿病合并白内障患者为研究对象，按照随机数表法分为三组，各40例40眼。同时采集患者的性别、年龄、体质量、糖尿病病程、患眼类型、视力、眼压和晶状体核硬度分级等术前资料。本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准:①患者均符合糖尿病临床诊断标准[3]；②年龄相关性白内障者；③无角膜病、青光眼、倒睫等其他眼科疾病者；④知情同意；⑤顺利完成所有治疗及随访者；⑥术前空腹血糖控制在8.0mmoL/L以下；⑦入院矫正视力小于0.3。排除标准:①使用过皮质类固醇、人工泪液等影响泪液分泌及泪膜稳定性药物；②伴高血压、全身结缔组织病及自身免疫性疾病者；③屈光手术史或其他眼部手术史；④眼部外伤史；⑤晶状体核硬度Ⅳ级以上；⑥精神疾病或认知障碍不能配合完成实验者。

1.2方法:所有患者均于术前3d给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，术前应用复方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，4g/L盐酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，保证瞳孔充分散大并麻醉眼球表面，采用美国眼力健CMP680300型超声乳化仪进行手术，手术均由同一组经验丰富的医师完成。A组采取角巩膜缘切口，做以穹隆为基底的结膜瓣，烧灼止血，上方角膜0.15mm处做深约0.13mm、弧长3mm垂直板层的角巩膜缘切口，于透明角膜缘3:00、9:00位行辅助切口。B组采取上方透明角膜切口，做一3mm自闭式上方透明角膜隧道切口，均辅以2:00位1mm侧切口。C组采取颞侧透明角膜切口，做3mm自闭式颞侧透明角膜隧道切口，均辅以2:00位1mm侧切口。切口完成后，三组均采用撕囊镊连续环行撕囊，充分水分离皮质与囊膜及皮质与核，于囊袋内超声乳化吸除皮质，根据核的硬化程度不同分别采用分块摘出法、拦截劈核法和原位超声法，植入人工晶状体于囊袋内，抽吸黏弹物质，水密切口，于结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术后应用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，术后1～3d，6次/d；4d后，4次/d，持续4周；并于每日睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，持续1周。

1.3观察指标:对患者进行为期30d的随访，分别于术前、术后1、7、14、30d评估患者眼表症状。①眼干症状。采用问卷调查评估患者眼干症状，共包括异物感、干燥感、烧灼感、分泌物黏附睫毛、晨起眼睑黏滞、眼红六大症状，其程度分为无、偶尔、经常、持续，分别对应0、0.5、1、2分，存在其中一项或一项以上回答为经常或持续者记为有症状；②泪膜破裂时间(break-up time，BUT)检查。用玻璃棒蘸取1%荧光素钠溶液点一滴于患者结膜囊内，嘱患者瞬目数次，于钴蓝光裂隙灯下观察，并用秒表记录角膜出现第一个黑斑时距末次瞬目后睁眼的时间，连续测量3次，取平均值；③角膜荧光素染色(fluorescent，FL)评分。于BUT检查结束后继续在钴蓝光裂隙灯下观察角膜，将角膜划分为鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限，观察各个象限内有无荧光素着染，根据每个象限荧光素着染情况记0～3分，无着染记0分；点状着染1分；小片状着染2分；块状着染3分，共计0～12分；④基础泪液分泌试验(Schirmer I test，SIt)。将泪液检测试纸条一端反折，轻轻置于患者下睑结膜囊中外1/3交界处，嘱患者闭眼5min后取出滤纸，记录泪液浸湿试纸的长度。上述检查均于同一恒湿、恒温、安静、无风的暗室内由同一经验丰富的医师完成。

2 结 果

2.1表1展示了三组患者的具体术前资料。入组患者多为男性(56.67%)，平均年龄69.46岁(SD=5.78)，平均体重63.50公斤(SD=8.56)。通过检验糖尿病病程、患眼类型、晶状体核硬度分级、术前视力和术前眼压的资料分布，对三组患者术前的糖尿病、白内障病情进行评估。通过检验术前干眼症评分、BUT、FL评分和sIt的资料分布，对三组患者术前的随访指标进行评估。均未见显著统计学差异(P>0.05)。

表1 术前资料的分布

2.2表2展示了经随访获得的三组不同切口的超声乳化术后患者的干眼症评分。通过重复测量方差分析，对于主体内效应而言，时间的效应是显著的(F=176.590，P<0.001)表明不同时间点的干眼症评分有差异，同时时间×组别的效应同样是显著的(F=9.127，P<0.001)表明时间和组别交互作用。对于主体间效应而言，组别的效应是显著的(F=52.419，P<0.001)，A组干眼症评分显著低于B组(P<0.001)和C组(P<0.001)，同时B组干眼症评分显著低于C组(P<0.01)。如图1所示，三组患者的干眼症评分术后第1天均升高，再逐渐减低；截至术后30d，A组的干眼症评分已基本恢复至术前水平。

图1 不同切口的干眼症评分比较

表2 干眼症评分的随访资料

2.3表3展示了经随访获得的三组不同切口的超声乳化术后患者的BUT。通过重复测量方差分析，对于主体内效应而言，时间的效应是显著的(F=620.898，P<0.001)表明不同时间点的BUT有差异，同时时间×组别的效应同样是显著的(F=69.661，P<0.001)表明时间和组别交互作用。对于主体间效应而言，组别的效应是显著的(F=200.414，P<0.001)，A组BUT显著高于B组(P<0.001)和C组(P<0.001)，同时B组BUT显著高于C组(P<0.01)。如图2所示，三组患者的BUT术后第1天均降低，再逐渐升高；截至术后30d，A组的BUT已基本恢复至术前水平。

表3 BUT的随访资料

图2 不同切口的BUT比较

2.4表4展示了经随访获得的三组不同切口的超声乳化术后患者的FL评分。通过重复测量方差分析，对于主体内效应而言，时间的效应是显著的(F=393.099，P<0.001)表明不同时间点的FL评分有差异，同时时间×组别的效应同样是显著的(F=7.545，P<0.001)表明时间和组别交互作用。对于主体间效应而言，组别的效应是显著的(F=17.774，P<0.001)，A组FL评分显著低于C组(P=0.043)和B组(P<0.001)，同时C组FL评分显著低于B组(P<0.001)。如图3所示，三组患者的FL评分术后第1天均升高，再逐渐减低；截至术后30d，A组和C组的FL评分已基本恢复至术前水平。

图3 不同切口的FL评分比较

表4 FL评分的随访资料

2.5表5展示了经随访获得的三组不同切口的超声乳化术后患者的SIt。通过重复测量方差分析，对于主体内效应而言，时间的效应是显著的(F=387.730，P<0.001)表明不同时间点的SIt有差异，同时时间×组别的效应同样是显著的(F=6.541，P<0.001)表明时间和组别交互作用。对于主体间效应而言，组别的效应是显著的(F=39.445，P<0.001)，A组SIt显著低于B组(P<0.001)和C组(P<0.001)但B组和C组的SIt未见显著差异(P=0.630)。如图4所示，三组患者的SIt术后第1天均降低，再逐渐升高；截至术后30d，三组的SIt均未恢复至术前水平。

表5 SIt的随访资料

图4 不同切口的SIt比较

3 讨 论

超声乳化术是治疗白内障的主要手术方式，而研究显示，该手术术后可引起泪膜功能异常，导致干眼症[4]。干眼症是因泪液质、量或流体动力学异常引起的泪膜不稳定或眼表损害，从而导致眼烧灼感、异物感、干涩感、视物模糊等症状[5]。而伴糖尿病患者术后炎症反应重，角膜切口愈合较慢，导致泪膜表面张力增大，术后更易发生干眼症[6]。超声乳化术主要有角巩膜缘切口、上方透明角膜切口、颞侧透明角膜切口三种切口，而不同手术切口对白内障伴糖尿病患者超声乳化术后眼表的影响尚不明确，故本文就此展开分析。

本研究结果显示，三组术后干眼症状评分上升，BUT缩短，FL评分增高,SIt降低；而A组术后干眼症状评分、BUT、FL、SIt指标恢复均显著优于B组及C组，提示超声乳化术可使泪膜稳定性下降，而术中采取角巩膜缘切口可减少对眼表损伤，降低泪膜不稳定性。研究显示，眼角膜上分布有丰富的感觉神经，超声乳化术各手术切口均会阻碍切口周围神经纤维中胆碱酯酶和乙酰胆碱等神经递质转运，造成角膜局部感觉下降，瞬目次数减少，泪液蒸发过多，导致眼干涩、灼烧感等症状；其次，手术对眼表的机械性损伤易造成角膜组织水肿，切口愈合局部隆起，增加角膜上皮与泪膜之间的张力，导致泪膜稳定性下降，同时影响泪膜中黏蛋白层对表面上皮的黏附作用，导致泪膜稳定性下降[7]。上方透明角膜切口及颞侧透明角膜切口位于角膜缘内，更易造成术后角膜的不规则性，破坏角膜上皮与泪膜之间平衡状态，泪膜极不稳定[8]。研究显示，由于眼解剖位置关系，透明角膜切口较角巩膜缘切口对患者泪膜组织损伤更大，易造成术后结膜上皮细胞发生炎症反应[9]。角膜缘前部位于角膜前后弹力层之间，由角膜和巩膜组织组成，从后弹力层末端到巩膜突之间依次可见透明角膜板层区、淡蓝色过渡区及白色不透明巩膜区，透明区与半透明区交界处，即为超声乳化术切开的前界。角巩膜缘切口是一种较为简便的切口方式，其特殊的眼部解剖位置具有优势，切口靠近角膜缘，术野开阔、清晰，分离结膜方便，减少对球结膜损坏，对泪膜张力改变较小，且手术可操作性强。

综上，超声乳化术中采取角巩膜缘切口可减小对眼膜及结膜的影响，降低泪膜不稳定性，安全性较好，是白内障合并糖尿病患者较为理想的手术方式。