超声引导下后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻与单纯全麻对肩关节镜手术患者的对照研究*

赵中保 吴新海 刘东升

北京大学深圳医院麻醉科，广东省深圳市 518000

人体肩关节内血运较丰富，在对患者实施肩关节镜手术治疗过程中存在止血难度较高这一特性，由于肩关节特殊的体位原因(侧卧位及沙滩椅位)导致难以对患者实施血压调控，术中出血量如若过大则易造成手术视野不清晰。为了确保手术视野清晰，术中需要对患者关节腔实行加压灌注0.9%氯化钠溶液，在保证手术视野清晰的前提下还需良好的镇痛效果及控制性降压，避免手术部位大量出血，因此术中麻醉对行肩关节镜患者的治疗起到了至关重要的作用[1]。除此之外，大多数肩关节镜手术患者术后均存在持续性疼痛症状，术后疼痛不仅会影响手术效果，还不利于早期功能锻炼。所以确保良好的麻醉效果及术后镇痛对肩关节镜手术患者病情尽早康复起到了关键性作用[2]。本次通过对我院50例实施肩关节镜手术治疗的患者进行研究，旨在探讨对肩关节镜手术患者予以超声引导下后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻与单纯全麻的不同应用效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年7月—2020年8月收治的50例实施肩关节镜手术治疗的患者，以1∶1随机分为后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉组(IPBP-GA组)和单纯全身麻醉组(GA组)，各25例。IPBP-GA组：男13例，女12例，年龄58～74岁，平均年龄(65.38±4.57)岁。GA组：男14例，女11例，年龄59～73岁，平均年龄(64.49±4.62)岁。医院伦理委员会对本次研究知情并批准进行。两组患者临床资料没有明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄≥18岁，男女不限；(2)全身麻醉下择期行肩关节镜下肩袖修补术；(3)ASA分级标准：Ⅰ～Ⅱ级；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的心、肝、肾功能异常并不能完全代偿者；(2)BMI≥35；(3)凝血功能异常以及穿刺部位感染者；(4)严重精神疾病、认知障碍，不能配合治疗者。退出病例标准：(1)发生严重不良事件不适合继续进行者；(2)术中主动或被动更改麻醉方式；(3)治疗依从性差，不配合相关操作和术后随访者。

1.2 方法 IPBP-GA组应用后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉，具体方法：患者术前8h禁食禁水，入手术室后首先对其无创血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)监测；患者取侧卧位，术侧朝上，患侧上肢紧贴于身侧摆放，头下垫枕头支撑[3]。对皮肤进行常规消毒后，将高频线阵超声探头以无菌保护套包裹横向放置于颈部约环状软骨水平，辨认颈内动静脉，看见搏动的颈动脉后，逐步缓慢沿着颈部向外侧滑动超声探头，有效辨认前、中斜角肌以及肌间沟内的低回声臂丛分支后，采用超声平面内技术，由外向内的方式向神经丛进针，进针后需穿过斜方肌进入前中斜角肌间隙并逐步沿着臂丛后外侧缓慢向臂丛神经贴近，确保穿刺无误后，回吸无血，注入0.2%罗哌卡因(AstraZeneca AB，注册证号H20140763)15～20ml，置入导管，并固定好导管[4]。当臂丛神经阻滞效果确切后，实行全身麻醉诱导。采用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.04mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.5μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022999)0.3mg/kg和罗库溴铵(N.V.Organon，注册证号H20140847)0. 8mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管连接呼吸机，呼吸参数设置为：潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～12次/min，呼吸比1∶2。麻醉维持采用丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited，注册批号H20171275)靶控输注及持续泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2003019)，术中PaCO2在35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，BIS维持在40～50；鼻咽温维持在36～37℃。

IPBP-GA组术后具体镇痛方法：手术结束前30min静脉推注地佐辛(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20080328)5mg或曲马多(广西半宙制药股份有限公司，国药准字H45020098)100mg和阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055)10mg。术毕连接自控镇痛泵，0.2%罗哌卡因250ml，背景剂量4ml/h，单次追加剂量4ml，锁定时间20min，患者在手术结束进入术后恢复室开始接受自控静脉镇痛，镇痛泵使用截止至术后48h。

GA组应用单纯全身麻醉，具体麻醉方法为：患者术前8h应禁食禁水，入手术室后首先对其无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)进行监测，麻醉诱导和维持方法与IPBP-GA组相同。术毕由手术医师在肩峰下放置导管连接自控镇痛泵。

GA组术后具体镇痛方法：手术结束前半小时静脉推注地佐辛5mg或曲马多100mg和阿扎司琼10mg。术毕连接自控镇痛泵，0.2%的罗哌卡因250ml，背景剂量4ml/h，单次追加剂量4ml，锁定时间20min，患者在手术结束进入PACU开始接受患者自控静脉镇痛，镇痛泵使用截止至术后48h。

在术中及术后密切观察患者的不良反应，一旦发现患者发生3min血压<60mmHg的情况，应立即应用多巴胺(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357)、阿托品(江苏涟水制药有限公司，国药准字H32020166)用药治疗。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者术中血流动力学效果，观察两组收缩压、舒张压、心率以及平均动脉压最高值、最低值，并加以记录；(2)详细记录两组患者术中麻醉药物用药剂量、麻醉清醒时间；(3)患者术中应用疼痛数字评分法(NRS)对两组患者2h、12h、24h以及48h静息、活动时程度进行评估，0分为完全无痛，10分为能忍受的最大疼痛；(4)观察两组患者术后不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学比较 IPBP-GA组患者术中收缩压、舒张压、心率以及平均动脉压最高值及最低值均较GA组更优，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中血流动力学比较

2.2 两组麻醉药物用药剂量、麻醉清醒时间比较 IPBP-GA组患者丙泊酚、瑞芬太尼用药剂量较GA组更少，差异有统计学意义(P<0.05)；IPBP-GA组麻醉清醒时间较GA组更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组2h、12h、24h及48h静息、活动时NRS评分比较 术后IPBP-GA组患者2h、12h、24h以及48h静息、活动时NRS评分均较GA组更优，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组麻醉药物用药剂量、麻醉清醒时间比较

表3 两组2h、12h、24h及48h静息时NRS评分比较分)

2.4 两组不良反应发生率比较 IPBP-GA组患者不良反应发生率(8.00%)较GA组(48.00%)更低，差异有统计学意义(χ2=9.921，P=0.002<0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

肩关节镜手术相较于以往传统开放性手术而言，具有手术用时短、创伤性较小、患者恢复速度快以及术后并发症少等特点。但是肩关节镜手术治疗存在一定的特殊性，由于肩关节内部血运较丰富，所以手术过程中控制性低血压对手术顺利完成及治疗成效均具有重要意义，不仅能降低手术过程中关节内出血量，还能为手术治疗提供清晰的视野[5]。

从众多研究看来，以往单纯臂丛神经全麻已经不能满足当下肩关节镜手术治疗的需求。本文IPBP-GA组患者应用后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉，患者在手术过程中收缩压、舒张压以及平均动脉压等血流动力学指标水平无论是最高值还是最低值均较GA组更优，提示肌间沟臂丛神经组织可以起到较为有效的协同降压作用，患者血压能够得到有效控制，从而避免肩关节内发生大出血的情况，更利于手术治疗[6]。本文IPBP-GA组患者丙泊酚、瑞芬太尼用药剂量较GA组更少，提示IPBP-GA组患者在手术过程中应激反应明显减弱，所以从相应的全麻药物用量也随着明显减少。另外肩关节镜术后患者常见症状为持续性疼痛，患者术后如镇痛效果不佳，不仅会加重患者的疼痛，还会影响手术治疗效果，甚至会发生一些术后严重并发症，例如肩关节组织发生粘连情况。以往肩关节镜术后常以静脉自控镇痛方式为主，经用药患者疼痛情况虽能缓解，但是皮肤瘙痒、头晕嗜睡、恶心呕吐以及尿潴留等阿片类药物用药不良反应无可避免[7-8]。近些年来相关研究发现，予以肩关节镜术后患者连续肌间沟臂丛神经组织术后镇痛，不仅效果良好，同时在超声影像的指导下能进一步提高臂丛神经阻滞的安全性及麻醉成功率，具有无创、方便、准确等一系列优点，近些年来也开始逐渐应用于临床各个科室的治疗中[9]。在超声影像的指导下操作者能全面观测患者麻药的具体神经包裹状态，同时对其实是相应的调整，本文结果可以看出IPBP-GA组患者术后不良反应发生率较GA组更低，提示操作者在超声指导下能尽可能地避开麻醉穿刺部位的大血管，并根据实际情况选择合适的进针路径，从而避免了术后发生神经损伤等并发症，传统单纯全麻定位主要是依靠针尖刺激患者神经产生的异感而注入麻药，存在一定的局限性，且必然会损伤患者的神经组织，所以术后易发生并发症[10]。

综上所述，对实施肩关节镜手术治疗的患者予以超声引导下后路肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻应用效果显著，相较于单纯全麻而言更利于术中控制性低血压操作，患者术后镇痛效果良好，睡眠质量不会受到影响，同时还能避免发生不良反应，值得临床进行大力推广。