胸部薄层CT在新型冠状病毒肺炎的临床应用*

陈学飞 邓燕芳 林 祺 谢丽卿

1 福建省龙岩市第二医院放射科 364000；2 龙岩市第一医院放射科

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自2019年12月爆发以来，全球的疫情形势依然严峻，死亡人数居高不下，早期发现、早期诊断、及时隔离并治疗对于改善预后和控制疫情至关重要。CT影像学诊断已经成为首选筛查和诊断新型冠状病毒肺炎的一个重要方法，而普通CT扫描不能显示病变其中细节，本研究分析胸部薄层CT影象特征，便于影像科医生做出准确判断，为临床疗效评估、预测病变发展及转归提供可靠依据[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年2月8日—3月25日福建省龙岩市第二医院收治的6例新型冠状病毒肺炎确诊患者。诊断均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》，且经病毒核酸检测阳性确诊、具有完整胸部薄层CT动态变化图像资料。其中男3例，女3例，年龄7～69岁，中位年龄48岁。6例发病前14d内均有武汉居住史，就诊时临床表现：发热3例，咳嗽4例，胸痛1例，咽痛2例，无症状1例。发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，1例危重患者出现肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。

1.2 CT扫描方法及参数 6例确诊新型冠状病毒肺炎患者在入院后根据病情均接受胸部薄层CT检查共计26次，使用西门子双能量CT扫描机(SOMATOM Drive)进行低剂量射线条件扫描，患者检查前均予以屏气训练，手过头，头先进，患者取仰卧位吸气末扫描，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：管电压120kV，电流240～480mA，扫描层厚1mm，矩阵512×512，以高分辨算法或骨算法重建。所得图像在肺窗(窗宽1 500HU，窗位-700HU)下进行观察。

1.3 图像观察 所得图像由两名经验丰富副主任医师对图像进行分析和评价，记录基本病变，如有差异由第3位医生加入协商一致后确定。主要观察COVID-19肺部磨玻璃密度结节、铺路石征、节段性肺实变、支气管充气征、大面积实变影伴小叶间质增厚等征象。

2 结果

6例新冠肺炎患者可见不同程度肺浸润性病变,病变部位和分布：双肺受累4例、单肺受累2例，病变局限于单个肺叶2例，其中左肺下叶1例、右肺中叶1例。累及双肺4例，其中右肺上叶及左肺下叶1例、右肺下叶及左肺上叶1例、右肺上叶及左肺上叶1例、1例双侧全肺均累及。

6例患者初诊临床分型均为普通型，1例由普通型转为重症，后经积极治疗又转为普通型。肺部CT影像学表现[2]：4例双肺见磨玻璃密度结节，其中1例为单发结节；2例见铺路石征；2例病灶呈节段性肺实变；2例双肺弥漫性磨玻璃阴影伴病灶内支气管充气征；1例病灶呈大面积实变影伴小叶间质增厚。1例于发病7d后由轻症转为重症，CT检查提示病灶进展，后经积极治疗，病情好转，转为轻症，CT检查提示病灶范围缩小、吸收，其余5例轻症患者病变均未见进展，CT检查提示病灶呈逐渐吸收过程。其他征象：1例可见纤维条索影；均未出现胸腔积液、均未出现纵隔淋巴结肿大。

2.1 斑片状磨玻璃密度影、单发或多发磨玻璃密度结节[3]，胸部薄层CT上表现为淡薄的密度增高影，边缘模糊或清楚，有时其内还可见结节、片状或索条状致密影，但肺血管、气管仍可依稀可辨。甚至末梢支气管显示较无病变时更清楚。X线平片往往不能显示这类病变，而普通CT扫描不能显示其中细节(图1、2)。

2.2 铺路石征，又名碎石路征[4]。这在胸部薄层CT检查中常见，表现为呈地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的散在或弥漫的磨玻璃影，好比在磨玻璃影的基础上，加上网格架子(图3)。

2.3 节段性肺实变，X线平片及普通CT扫描表现为局限性、斑片、肺段及肺叶性或弥漫性密度增高，边缘清楚或模糊，不能分辨病变区肺纹理。胸部薄层CT能显示病变区密度增高，边缘清楚，为叶间裂或小叶间隔，内可见低密度的含气支气管征，肺血管被遮盖(图4)。

图1 斑片状磨玻璃密度影

图2 多发磨玻璃密度结节

图3 铺路石征

2.4 支气管充气征，又名空气支气管征等。X线平片及普通CT扫描表现为在实变区中可见透明的支气管影，不能观察其中支气管形态及支气管腔内情况。胸部薄层CT能显示病变区内支气管改变的部位、形态，支气管管壁的改变，从而把空气支气管征进行分型，对病变鉴别诊断有一定的价值(图4)。

2.5 大片实变影伴小叶间质增厚，是胸部薄层CT常见基本术语，X线平片及普通CT扫描难以见到此征象[5]。小叶内间质的增厚导致肺实质的细小网状或网格影。胸部薄层CT表现为大片状密度增高，内可见网格状间质增厚，增厚的小叶间质可以是光滑的、结节状的或不规则的(图5)。

图4 节段性肺实变、支气管充气征

图5 大片状实变影

3 讨论

3.1 COVID-19的CT表现及分型[6]目前，新型冠状病毒肺炎影像学分期国内外尚无统一标准，我们主要采用国内常用的分型：早期、进展期、重症期、消散期。早期病变较局限，病变范围小，密度较低，病灶可呈大小不等斑点、斑片、结节状磨玻璃样密度影，可出现铺路石征和马赛克征，有时可伴小范围实变。进展期常双肺多叶受累，胸膜下非对称分布，病灶较前增多，范围扩大，部分病灶可见融合，病灶内实变病变增多，密度较前增高，实变内可见充气支气管征。如为结节病变，可见晕征、反晕征。重症期CT表现为双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃密度影，伴多发条索状阴影及支气管充气征，病情进展迅速，48h病灶范围可增加50%。病变常在发病1周后进入消散期，病变范围缩小，密度减低，数目减少，大部分病变可完全吸收，小部分残留索条影，远期改变需进一步随访。有时同一患者可以同时出现两个影像学分期，病变吸收晚于临床症状改善。

3.2 COVID-19的胸部薄层CT动态检查 通过胸部薄层CT检查观察病灶动态变化，可对治疗效果及病情转归进行评估[7]。本组无症状患儿1例，CT表现为右肺上叶纤维、条索灶，边缘清楚，经几次复查对比，均无变化。4例普通型患者初诊表现为磨玻璃密度结节、支气管充气征、铺路石征、节段性肺实变，经积极治疗后，病情好转，胸部薄层CT检查向消散期转归，病变范围缩小，密度减低，数目减少，大部分病灶完全吸收，小部分残留索条影。1例年龄较大普通型患者于住院7d后由普通型转为重型，CT检查由初诊表现支气管充气征、铺路石征, 转化为大片实变影伴小叶间质增厚，以部位、分布、密度进展为主，与临床病情转归相对一致。后经治疗病情向好转归，病灶范围缩小，密度减低，肺实变缩小，最后残存少许索条影(图5)。

3.3 影像学检查评价COVID-19 胸部薄层CT是本病首选筛查和诊断的影像学方法。首选螺旋容积CT扫描，层厚 1mm，矩阵 512×512，以高分辨算法或骨算法重建。基于薄层CT重建，在横断位、矢状位和冠状位观察，有利于病灶早期检出，评估病变性质、范围，发现X线平片及普通CT扫描不易观察的细微变化。

胸部薄层CT能够清楚显示次级小叶的解剖和小叶结构的表现, 这是胸部薄层CT检查方法的主要优势[8-9]。次级小叶是肺结构和功能的基本单位，典型的包括12个或更少的肺腺泡，直径大小1～2.5cm,位于肺周边呈立方形或锥形，位于肺中央更小且更不规则。肺腺泡位于终末细支气管远端，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，参与气体交换的最大肺单位，直径6～10mm。正常次级小叶的气道、动静脉及小叶间隔影像，在平片及普通CT上不可见或显示不清。COVID-19主要病理表现及影像征象为末梢气道、肺泡腔被液体充填，即：磨玻璃密度结节；气腔实变，肺泡内的物质呈线状沉着于腺泡、小叶等的边缘，即：铺路石征；呼吸性细支气管及以远肺组织气体被液体取代，即：节段性肺实变；从肺泡到肺叶气体被液体取代的同时，伴随小叶间隔的异常增厚，即：大片实变影伴小叶间质增厚; 病变支气管周围肺组织气体含量减少，与病变肺组织中的支气管内气体无明显减少，两者形成密度对比，即：支气管充气征等。由此可见，只有胸部薄层CT才能为我们提供更多、更清晰的影像信息，进行影像分期，结合病理分析，为临床诊断、病情评估及分期，及时采用治疗策略、评估预后提供可靠的依据，具有较高的应用价值，值得推广。

在当前严峻的疫情下，推荐每例发热疑似患者均做胸部薄层CT检查，而不是单纯X线胸片或普通CT检查，因为X线胸片或普通CT检查常会遗漏早期病变。胸部薄层CT可清楚显示“斑片状磨玻璃密度影”“单发或多发磨玻璃密度结节”“铺路石征”“节段性肺实变”“支气管充气征”“大片实变影伴小叶间质增厚”等COVID-19影像学征象，可成为当前COVID-19筛查与诊断的主要手段，不仅可起到早期筛查作用，还能清晰显示病变各个时期的动态分布、形态及密度变化，有助于指导临床早诊断、早隔离、早治疗，并可作为评价临床综合治疗效果的依据。但需要注意的是CT检查时，要严格按照院感防控要求，避免医务人员和患者的交叉感染。