泸州市医疗机构安宁疗护服务现状调查

梅旭，张婷婷，邱芳，尹嫒妮，刘梦婕,2

1. 西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000

安宁疗护是一种特殊的医疗服务，旨在缓解生命末期患者的生理不适、减轻心理压力与焦虑，同时缓解家属的焦虑与哀伤[1]，达到生死两相安的结局。1988年，上海成立我国第一家临终关怀机构——南汇护理院，截止2018年底，全国有2 342所各种类型的安宁疗护机构[2],约5万从业者为临终患者提供服务[3]。但是，安宁疗护机构大多集中在北上广深等一线城市[4]，多数城市安宁疗护服务的开展远不能满足日益增长的需求[5]。国家统计局《2019年国民经济和社会发展统计公报》显示，截止2019年底，我国60岁以上老年人达2.54亿，占总人口的18.1%[6]，我国老龄化社会程度日趋加深；慢性疾病谱的改变及年轻化，疾病末期的患者人数不断增长，临终生存质量得以广泛的关注，对安宁疗护服务的需求日趋增长[2, 4, 7]。医疗机构作为安宁疗护服务的主体，其医疗资源、对安宁疗护工作的态度、人力资源情况等影响安宁疗护服务开展的效果与质量[4]。据统计，泸州市每年约有3.5万人死亡[8]，安宁疗护有巨大的需求，但该地区医疗机构安宁疗护服务的开展情况如何尚未见到文献报道。本研究通过对泸州地区各级医疗机构安宁疗护服务开展现况和各级医疗卫生资源配置现状的调查，以期为泸州地区构建本土化的安宁疗护服务模式提供依据，并提出科学的发展建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

泸州市22所拟试点开展安宁疗护服务的医疗机构，包括综合医院、乡镇/社区卫生服务中心、护理院等。按区域划分包括江阳区5所、龙马潭区4所、纳溪区4所、古蔺县2所、叙永县1所、合江县3所、泸县3所。

1.2 调查方法

采用国家卫健委全国安宁疗护基线调查工作所使用的《安宁疗护服务机构调查表》，由经过统一培训的调查员于2020年3月30日—4月12日对各医疗机构进行问卷调查及实地调研，了解各级医疗机构的机构类型、医疗资源、服务范围、收支、人力资源、安宁疗护服务能力等情况。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.02进行双人数据录入，经核对无误后导出Excel表格；采用SPSS 21.0进行描述性统计分析，采用频数、百分比等进行描述。

1.4 伦理审查

本研究通过了西南医科大学伦理委员会的审查(审查编号：KY2021028)。

2 结果

2.1 机构类型及性质

共计发放问卷22份，回收22份，回收率100%。在被调查的22所机构中，三级医院8所、二级医院5所、社区卫生服务中心2所、医养结合机构2所、专科医院1所、乡镇卫生院4所，其中公立机构20所(90.91%)、民营机构2所(9.09%)。2019年实际开展安宁疗护服务的机构仅4所，包括2所三甲综合医院、1所二甲专科医院、1所乡镇卫生院。

2.2 2019年各医疗机构安宁疗护制度措施关键要素落实情况

调查发现，多数机构并未落实安宁疗护相关制度、措施、方案等，即使是落实的机构执行情况也不容乐观，见表1。

2.3 医疗卫生资源情况

2.3.1 机构核定床位及安宁疗护团队建设情况 被调查的22所机构核定床位11 810张，设安宁疗护床位191张(1.61%)，2019年实际开放安宁疗护床位77张(0.65%)。全市卫生专业技术人员(在岗)32 938人，执业医师(含执业助理医师)12 394人，包括全科医师772人；注册护士15 916人。22所医疗机构共计有卫生专业技术人员10 884人，医生3 739人(包括全科医生124人)，护士5 716人。安宁疗护团队成员共182人，包括医生46人(1.23%)、护士84人(1.47%)，心理咨询师18人、社工14人、志愿者20人(学生10人、居民10人)。

2.3.2 安宁疗护诊疗人次数及提供居家安宁疗护服务情况

2019年，被调查的22所医疗机构实际开展安宁疗护服务的仅4所，共计提供门诊服务1 254人次，其中65岁及以上老年人为318人次，占比25.36%；住院病房安宁疗护服务共计280人次，其中65岁及以上老年人为267人次，占比95.36%；所有机构均未开展居家安宁疗护服务。

2.3.3 安宁疗护住院、出院情况 调查发现，22所医疗机构2019年总住院人数46 917人次，其中安宁疗护住院人次275(0.13%)人次，65岁及以上老年人达242人次(88%)，说明泸州市老年人安宁疗护服务具有庞大的需求。另外，接受宁疗护服务的患者平均住院日较长、住院费用较高，见表2。

2.3.4 开展安宁疗护服务机构收入与支出情况 安宁疗护服务目前在泸州市尚缺少财政支持，被调查的4所开展安宁疗护服务的医疗机构安宁疗护总收入459.884万元，平均114.97万元；总支出671.044万元，收支结余-225.35万元，平均每所亏损56.34万元；药品支出占总支出的19.6%。

2.3.5 可提供安宁疗护服务内容情况 调查结果显示(见表3)，22所被调查机构可提供的安宁疗护服务内容和项目有限，基层医疗卫生机构与民营机构相对薄弱。22所医疗机构中开展安宁疗护宣传教育的仅8所，占比36.36%，仅3所面向社会开展安宁疗护讲座8次，占比13.64%。

3 讨论

3.1 服务现状

实地调研和问卷调查结果显示，泸州市多数医疗机构未制定推动安宁疗护服务发展的制度、方案或措施，且实际开展安宁疗护服务的医疗机构少，不能满足广大临终患者的需求；医疗机构开展安宁疗护服务缺少政策的支持，实际开展服务的机构没有获得财政补贴，导致严重的收支不平衡，这与国内其他报道一致[9]；与国内其他报道相反[9-10]，泸州市2019年接受安宁疗护服务患者的平均费用比接受其他医疗服务的患者高近3倍，住院时间也明显较其他患者长；从事安宁疗护服务的医务人员缺乏，多数从业者是医生、护士，缺乏营养师、医务社工师、律师等多学科人才，并且多数从业者未接受过相关专业知识培训或继续教育；医疗机构安宁疗护服务缺乏相关质量评价制度与指标，各级机构能开展的服务项目与内容差异大；缺乏面向大众的安宁疗护服务宣传。

表1 2019年被调查机构安宁疗护制度措施关键要素情况表(n=22)

表2 安宁疗护患者住院日及住院费用情况表(n=22)

表3 医疗机构可提供安宁疗护服务项目表(n=22)

3.2 影响因素

3.2.1 伦理道德因素 “悬壶济世”“医者仁心”“救死扶伤”等历来都是我国医疗机构及其医务人员所秉持的职业理念[11]，而安宁疗护的理念则是不再采取积极的生命支持治疗，让临终患者舒适、安详离世，两种不同理念的碰撞、融合必然需要一定的过程。泸州地处西南内陆，地域条件及政治、经济、文化水平的不平衡发展限制了新兴的安宁疗护知识、理念、内涵等的引进。目前，泸州市安宁疗护宣传的缺乏，导致医务人员、民众认知不足，接受度有限，阻碍了它的发展[12]。

3.2.2 法律与政策因素 法律空白、政策缺乏是影响我国安宁疗护发展的重要因素[12-13]，泸州地区安宁疗护工作尚处于起步阶段，相关规范、制度、方案等的缺失不利于推动安宁疗护发展。目前，国内医疗支付系统不支持医疗机构安宁疗护服务工作的开展, 几乎不能为安宁疗护提供任何医保支持[13]，作为一项公益性质的事业[4]，缺乏国家政策支持会严重阻碍安宁疗护的发展[14]。泸州市尚未出台支持安宁疗护发展的财政、医保等政策，开展安宁疗护服务需要医院花费大量成本进行针对性的人员培训；医务人员需要花费大量的精力和时间进行情感护理，但多数服务如心理辅导都是免费项目[7]，目前这些支出都需要医院自身贴补。医疗机构开展安宁疗护得到的政府、社会组织及慈善机构的资助有限[12]，安宁疗护经济效益差、占用床位时间长、床位周转率低、入不敷出等原因[15]，导致许多医院不愿意开展此项服务。

缺乏市级层面的安宁疗护相关标准、制度、规范等，导致医疗机构各自为政，缺乏统一的服务规范与内容，未建立起有效的安宁疗护服务机制，如转诊机制、质量评价机制等，安宁疗护服务质量参差不齐。泸州市护理学会安宁疗护专委会2019年12月才成立，尚未发挥明显的作用，未能指导各级机构安宁疗护服务的开展。

3.2.3 宣传与教育因素 安宁疗护尚未纳入泸州市健康宣传体系，面向大众的宣传极少，医疗机构也未将宣传纳入本机构健康宣教内容，导致多数医务人员缺乏对安宁疗护的认知。医务人员缺乏对安宁疗护认知也是阻碍安宁疗护发展的重要因素[14, 16-18]，缺乏知识与实践，缺少对安宁疗护服务正确的理解，必然会影响他们选择从事安宁疗护工作的意愿及在临床诊疗过程中推广安宁疗护服务[17]。

目前，生死教育在泸州地区缺失，仅极少数高校的少数专业作为选修课程开放，多数人对生死的认知尚处于重生讳死的状态。医疗机构极少组织生死教育或安宁疗护相关的培训或继续教育项目，医务人员缺少生死教育，缺乏安宁疗护专业的培训[16]，不能正确地认识安宁疗护，必然会影响安宁疗护服务的开展[18]。

3.3 建议

3.3.1 政府高度重视，将安宁疗护服务纳入区域卫生发展规划，主管部门牵头，学习省内第一、二批全国安宁疗护试点市区的成功经验。健全医疗保障和完善相关标准体系，形成合理规范的行业管理，将安宁疗护服务项目的费用合理纳入医保报销范围，形成本土化的标准，减轻老百姓选择安宁疗护服务的经济负担，促进安宁疗护的开展。积极引导社会组织、慈善机构对安宁疗护的支持，明晰资金筹措的渠道，为医疗机构减负，提高其积极性。

3.3.2 推动基层医疗机构试点安宁疗护工作，突出基层机构距离近、费用低、环境熟悉等特点。实地调研显示：基层机构开展安宁疗护的积极性高，但存在设备设施欠完善、医疗技术水平不高的问题；三级医院主要的医疗服务是疑难杂症的治疗，开设安宁疗护病房会占用本就有限的资源，故积极性不高。推动基层试点，完善转诊机制[19]，有利于上下联动、实现全生命周期健康服务。

3.3.3 加大人才培训、教育力度，将安宁疗护知识纳入医疗机构继续教育培训体系，增加对医务人员学习相关知识的机会[20]，重点倾向从事安宁疗护相关工作的人员。充分利用医联/医共体平台，鼓励上级医院在安宁疗护知识培训、技术方面对基层机构进行帮助，提升基层医疗机构的服务水平。要完善安宁疗护从业人员的激励机制，在晋升晋级、绩效补贴等方面体现，以提升他们的积极性，并且要定期关注其身心健康、舒缓压力。

3.3.4 加强宣传教育，将安宁疗护宣传纳入公众健康宣教体系，普及生死教育，向公众推广安宁疗护理念。建议在政府门户网站提供相关资讯，依托官方微博、微信、APP等宣教渠道，开展多种形式的广泛宣传；在家庭医生、健康老龄化等服务宣传中，融入安宁疗护元素，利用新媒体力量，广泛开展生死教育；利用每年10月第一个周六“世界临终关怀与舒缓治疗日”，各级卫生行政主管部门、安宁疗护机构、医学院校等集中举办各种形式的主题宣传活动，提高公众对安宁疗护的认知，突破传统文化的束缚，树立科学的生死观，正确地面对生死，有利于和谐医患关系。

4 小结

泸州市安宁疗护尚处于起步阶段，开展安宁疗护服务的机构少、服务内容单一、缺乏统一规范的标准指导，各级医疗机构对开展安宁疗护服务的能力与态度各异，缺乏专业的服务团队等。本研究仅为定量资料调查，未进行社会学定性研究，定量调查的结果可能存在偏倚，给科学的讨论和提出政策参考依据带来结论的难点。因此，在今后的研究中，可以采取对机构管理人员、医务人员个别访谈和邀请专家咨询、专题小组讨论等形式，进一步挖掘医疗机构发展安宁疗护事业的深层次主题，为泸州市开展安宁疗护服务提出更切实可行的建议。

利益冲突无