家庭医生签约服务改革社会稳定风险评估

孙华君，张雅欣，兰琨熠，张馨月，郭宜鹏，张昱，杜汋

1.天津医科大学公共卫生学院，天津 300070；2.天津市基本公共卫生服务质量控制中心，天津 300070；3.天津医科大学护理学院，天津 300070；4.天津市卫生健康委员会基层卫生健康处，天津 300070

家庭医生政策是落实健康中国战略，聚焦保障和改善民生的重要途径，是深化医改，促进基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫生服务模式的重要举措[1]。天津市家庭医生政策在发文规格、目标任务、筹资模式、分配方式、医保支持、上下联动6个维度上，在全国32个省级家庭医生政策中均表现突出、措施得力，2017年被评为“推进医改服务百姓健康十大新举措”，2019年和2020年连续被纳入《基层卫生综合改革典型案例》。与此同时，签约服务也存在一些亟待解决的问题：家庭医生签约团队数量不足，不能充分满足全市居民对签约服务工作的期望；家庭医生的服务能力水平有待提高，距离满足居民多样化的健康服务需求有差距；家庭医生签约服务绩效评价体系不够精细，以数量指标评价为主，服务质量和服务效果评价较少。

近年来，随着家庭医生签约服务逐步发展，社会各界对家庭医生签约服务的反映逐步增加。2020年10月，民革天津市委会向中共天津市委、天津市政府呈报了《关于尽快改变家庭签约医生制度“重签约数量 轻服务质量”状况的建议》，市委市政府主要领导批示要求“优化签约服务对象结构”“优化家庭医生时间分配”“优化家庭医生签约服务内容”“优化家庭医生签约服务绩效考核方式”“优化家庭医生签约服务工作效率”。对此，天津市卫生健康行政部门高度重视，尽快推动家庭医生签约服务改革，组建工作专班对天津市家庭医生签约服务准入制度、服务包内容、服务合同、绩效考核方案、收费标准等进行修订，力求做实做细家庭医生签约服务。

重大决策社会稳定风险评估，是指出台或拟订重大决策之前，通过全面科学地分析可能影响社会稳定的因素，预测其损害程度，预估责任主体的承受能力，进而综合评定风险等级[2]。开展卫生健康系统重大决策社会稳定风险评估，是完善重大决策规则和程序，推进决策科学化、民主化、法治化的重要举措。由于家庭医生签约服务改革直接关系人民群众切身利益且涉及面广、容易引发社会稳定风险，本研究参照《国家卫生计生委办公厅关于印发卫生计生系统重大决策社会稳定风险评估操作指南(试行)的通知》(国卫办信一函﹝2017﹞199号)，对家庭医生签约服务改革进行社会稳定风险评估，以提升基层卫生管理水平，防范和化解社会矛盾。

1 数据来源和方法

1.1 社会稳定风险识别

采用问卷调查、实地走访、召开座谈会等方式，经专家组反复论证后，形成包括内容合法、动机合理、利益调整、接受程度、服务内容、政策衔接、经济支撑、可操作性、所需条件、潜在负效应、预防化解措施11个第一层风险要素，49个第二层风险因素，见表1。

1.2 风险评估问卷调查

选取某市家庭医生签约服务改革工作专班成员进行问卷调查。工作专班成员主要为辖区卫生健康行政部门、卫生发展研究中心、社区卫生协会、基层卫生健康质控中心、社区卫生服务中心、医学院校中从事家庭医生签约服务理论与实务工作的骨干力量。调查内容主要是根据家庭医生签约服务改革社会稳定风险因素对其第二层风险因素的发生概率和影响程度2项指标进行打分，2项指标均采用0～1之间的数值来标度。

1.3 评判标准

根据调查结果，计算2项指标的平均值，计算风险事件的发生概率(p)、影响程度(q)、风险程度(R)的值。风险程度(R)=风险事件的发生概率(p)×影响程度(q)。风险程度(R)，0

2 结果

分析结果表明：第31、37项风险要素属于较大风险，一旦风险发生社会影响和损失较大，影响和损失可以接受，需采取一定的防范化解措施；第1、2、3、5、6、7、8、9、11、13、14、15、16、17、18、19、21、23、27、28、29、30、32、34、35、40、45项风险要素属于一般风险，一旦风险发生社会影响和损失不大，一般不影响政策的可行性，应采取一定的防范化解措施；第4、10、12、20、22、24、25、26、33、36、38、39、41、42、43、44、46、47项风险要素属于较小风险，一旦风险发生社会影响和损失较小，不影响政策的可行性。见表2。

3 讨论

3.1 避免盲目追求签约数量，做实做细签约服务

家庭医生团队人员不足，签约居民数量过多，服务内容过多，会导致平均到单个签约居民的服务时间缩短，进而使签约居民无法正常享受到签约服务。根据风险评估结果，此风险为较大单一风险因素。对此，建议破除签约率等硬性考核指标，使家庭医生团队根据自身服务能力进行签约，不盲目追求签约数量，合理限定单个家庭医生团队最大签约人数[3]，按照服务能力分配签约服务费，对服务能力外的签约居民，采取购买服务形式，交由社会办医疗机构进行服务，并落实家庭医生签约服务质量控制与绩效考核工作[4]。此外，还应加强全科医师培养工作，充实家庭医生团队[5]。

表1 家庭医生签约服务改革社会稳定风险识别要素

3.2 避免签约服务过度承诺，合理规避网络舆情风险

表2 家庭医生签约服务改革社会稳定风险程度及风险指数

2017年，“我国超过5亿人有了自己的家庭医生”的资讯在自媒体平台引发热议，舆论极化现象较为突出。部分居民将家庭医生的概念等同于私人医生的概念，对家庭医生签约服务产生过高期望，便有可能产生在自媒体平台宣泄不满的行为。根据风险评估结果，此风险为较大单一风险因素。建议有关部门加强对舆情信息的关注，及时与信息发布人员进行沟通，告知相应投诉举报渠道，引导其依法合理合法表达诉求。对于公众反映的具有普遍性的问题，应就存在的问题公开进行解释说明，并提出相应的持续改进措施[6]。此外，卫生健康行政部门还应定期开展家庭医生签约服务满意度调查等活动，及时了解签约居民动态情况[7]。

4 家庭医生签约服务改革政策建议

4.1 家庭医生签约服务合法合规

对社会办医疗机构开展家庭医生签约服务实行准入管理，需根据《行政许可法》的规定依法设定行政许可，卫生健康行政部门无权以规范性文件的形式设定行政许可。对此，建议卫生健康行政部门打破社会办医疗机构进入壁垒，并加强事中、事后监管。此外，家庭医生签约服务本身包含基本医疗服务，基本医疗服务的概念又与门诊诊察的概念存在交叉之处，同时收取居民家庭医生签约服务费和门诊诊察费用，可能构成以重复收费的方式变相提高收费标准。对此，建议基层医疗机构对签约居民免收门诊诊察费用[8]。对于家庭医生签约服务合同，建议写明双方权利义务，明确家庭医生团队主要成员联系方式，明确解约条件，明确违约责任，明确隐私保护条款。

4.2 家庭医生签约服务内涵建设

对于基础性签约服务，建议进一步明确服务内涵，服务内容应能够体现签约居民与非签约居民的差异，应能够充分体现家庭医生团队的劳务价值，应独立于其他服务项目或政策措施，应有统一的服务规范，宜有明确的服务次数。对于个性化签约服务，建议赋予基层医疗机构高度自主权，行政部门仅制定少数个性化服务包范本，基层医疗机构可自行设计个性化服务包并明确适用人群，自主确定签约服务费并明码标价，将签约服务费用于家庭医生团队内部分配。需要注意的是，个性化服务包设计应注重服务内涵的提升，而非单纯的服务频率增加，避免陷入内卷化倾向。此外，个性化服务包的整体价格应较服务包各单项服务内容价格的总和相比略有降低[9]。

4.3 家庭医生签约服务运行管理

应建立简洁明了并尽可能适用于不同层次的绩效考核指标体系，指标数据应尽量通过信息系统自动抓取，注重效果考核指标和签约对象结构等指标的应用[10]。应慎重考虑是否允许同一人员在不同家庭医生团队兼职，是否允许执业助理医师和乡村医生担任首席家庭医生等问题。鉴于家庭医生签约服务的初衷是推动分级诊疗，实现基层首诊，应禁止二级以上医疗机构医务人员独立组建家庭医生团队，但二级以上医疗机构医务人员可以参与基层医疗机构组建的家庭医生团队。此外，同一家庭医生团队应尽可能安排在同一工作室办公。

利益冲突无