蛇毒清合剂、放血疗法联合西医常规治疗眼镜蛇咬伤的临床效果

吴鑫钟 曾林生 赵 强 刘 磊 曾仲意

深圳市中医院急诊科，广东深圳 518033

毒蛇咬伤作为一种临床常见急症，时刻威胁人类的健康和生命安全。在我国，每年被毒蛇咬伤者达至少10 万次，其中25%～30%的患者因蛇伤导致残疾丧失劳动力，5%～10%因蛇伤而死亡[1-2]，其中眼镜蛇咬伤致死、致残率最高，早期主要表现为皮肤软组织局部肿胀坏死，若无及时正规处理，严重者可出现肢体坏疽，需行植皮或截肢处理[3-4]。中西医结合治疗可有效缓解眼镜蛇咬伤神经毒和血循毒引起的临床症状，并改善肢体肿胀和坏死程度[5-6]。本研究选取深圳市中医院急诊科收治的60 例眼镜蛇咬伤患者作为研究对象，探讨蛇毒清合剂、放血疗法联合西医常规治疗眼镜蛇咬伤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月~2019年3月深圳市中医院急诊科收治的60 例眼镜蛇咬伤患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30 例。两组患者的性别、年龄、被咬伤时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 例数 性别（男/女，例）年龄（岁） 被咬伤时间（min）治疗组对照组χ2/t 值P 值30 30 27/3 26/4 0.102 0.688 39.30±11.85 39.30±10.55 0.000 1.000 62.17±32.74 63.50±33.35 0.156 0.876

1.2 诊断标准

所有患者均参考《中国蛇毒学》第2 版[7]中眼镜蛇咬伤的诊断标准：①确诊为眼镜蛇咬伤，患者看清为眼镜蛇咬伤且所述蛇外形符合眼镜蛇特征，或经医务人员鉴定为眼镜蛇；②局部牙痕呈“..”“∴”或“：：”型，伤口无或少流血，牙痕处可见青紫或坏死，周围和（或）患肢出现肿痛。

1.3 纳入标准

①符合眼镜蛇咬伤诊断标准的患者；②患者年龄18~60 岁，咬伤时间在2 h 内；③患者自愿参加本项研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①资料不完整、影响疗效判断者；②其他蛇类咬伤者；③其他毒物如蜜蜂、蜈蚣、海蜇等咬伤（蜇伤）者；④咬伤部位于咬伤前有伤残者；⑤合并肿瘤、血液系统、糖尿病、免疫缺陷，或有心、肝、肾功能不全的患者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦对抗眼镜蛇毒血清或糜蛋白酶过敏者；⑧就诊时存在意识障碍者；⑨依从性较差者。

1.5 方法

1.5.1 对照组 对照组患者给予常规西医治疗，包括清创排毒、于牙痕中心以及周围组织行利多卡因（上海朝晖药业有限公司；生产批号：151116211）加糜蛋白酶（上海上药第一生化药业有限公司；生产批号：1510239）以及地塞米松（国药集团容生制药有限公司；生产批号：1703242）局部封闭、静脉注射抗眼镜蛇毒血清（上海赛伦生物技术股份有限公司；生产批号：20170301、20181202）和呋塞米（河南润弘制药股份有限公司；生产批号：1702151）、注射破伤风抗毒素1500 U（兰州生物制品研究所有限责任公司；生产批号：201511122）、二代头孢类抗菌药物头孢替安（上海上药新亚药业有限公司； 生产批号：170217） 防治局部感染等对症处理，连续治疗1 周。

1.5.2 治疗组 治疗组患者在对照组的基础上给予口服蛇毒清合剂（深圳市中医院院内制剂，由生大黄、毛冬青、青木香、蚤休、细辛、当归等中药组成；生产批号：20170108、20180227）和放血疗法。其中，蛇毒清合剂30 mL/次，3 次/d； 放血疗法采用三棱针在伤口周围、阿是穴（肿胀坏死部位）、八风、八邪等穴点刺放血。操作如下：皮肤消毒后，用三棱针于以上穴位皮肤平刺刺入约1 cm，快速拔出后让血液自然流出。1 次/d，连续治疗1 周。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 血生化、凝血指标 两组患者均于治疗前和治疗3 d 后采取肘部静脉血5 mL，按照标准操作流程[8]快速离心（3000 r/min，15 min）并提取测定血清肌酸激酶（CK）水平，并于治疗前和治疗1 周后采取肘部静脉血5 mL，离心方法同上，测定血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（Fg）水平[9]。

1.6.2 皮肤组织坏死积分 分别于治疗第1、2、3 天比较两组患者的皮肤组织坏死积分[10]。评定的蛇伤皮肤组织坏死积分共设有坏死范围、坏死程度、水血泡情况3 个条目，每个条目评分1~6 分，得分越低，组织坏死程度越轻。

1.6.3 临床疗效 治疗结束后，分别对两组患者的疗效进行评估，疗效评判标准参考文献[11-12]。痊愈：临床症状全部消失，且肢体功能恢复；显效：全身症状消失，局部肿痛症状有明显缓解，肢体功能轻微受限，局部虽见坏死但病灶较前缩小，无需后期植皮；有效：全身/局部症状缓解，局部虽见坏死但病灶局限，未见扩大趋势，需后期植皮但无截肢必要；无效：全身/局部症状未有明显缓解，坏死灶仍见扩大趋势，后期需植皮甚至截肢。总显效率（%）=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后外周血CK、Fg 水平的比较

治疗前两组患者的外周血CK 和Fg 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，两组患者的血清CK 水平低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗1 周后，两组患者患者血浆Fg 水平均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者治疗前后外周血CK、Fg 水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后外周血CK、Fg 水平的比较（±s）

组别 例数 CK（U/L）治疗前 治疗3 d 后 t 值 P 值Fg（g/L）治疗前 治疗1 周后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值30 30 479.70±76.37 478.10±74.24 0.082 0.935 74.47±29.60 323.50±38.56 28.059 0.000 27.098 10.122 0.000 0.000 2.65±0.21 2.64±0.17 0.341 0.735 3.67±0.28 2.95±0.23 10.819 0.000 16.080 5.999 0.000 0.000

2.2 两组患者治疗前后血浆凝血指标的比较

治疗前，两组患者的外周血浆PT、APTT 和TT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1 周后，两组患者的血浆PT、APTT 和TT 均短于治疗前，且治疗组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后血浆凝血指标的比较（s，±s）

表3 两组患者治疗前后血浆凝血指标的比较（s，±s）

组别 例数 PT治疗前 治疗1 周后 t 值 P 值TT APTT治疗前 治疗1 周后 t 值 P 值治疗前 治疗1 周后 t 值 P 值治疗组对照组t 值P 值30 30 12.02±0.81 11.94±0.82 0.347 0.816 10.16±0.35 10.88±0.33 8.309 0.000 11.501 6.560 0.000 0.000 31.18±1.70 31.16±1.51 0.048 0.541 27.27±1.30 29.71±1.91 5.772 0.012 10.035 3.268 0.000 0.002 17.52±1.05 17.25±1.07 0.999 0.322 13.51±0.71 14.78±0.81 6.409 0.000 17.346 10.076 0.000 0.000

2.3 两组患者皮肤组织坏死积分的比较

治疗第1、2、3 天，治疗组患者的皮肤组织坏死积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗第2、3 天的皮肤组织坏死积分均低于治疗第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者皮肤组织坏死积分的比较（分，±s）

表4 两组患者皮肤组织坏死积分的比较（分，±s）

与本组治疗第1 天比较，*P＜0.05

组别 例数 治疗第1 天 治疗第2 天 治疗第3 天治疗组对照组t 值P 值30 30 11.23±1.36 14.20±0.76 10.446 0.000 8.93±1.29*10.73±1.51*4.978 0.000 5.80±1.16*8.43±1.07*9.143 0.000

2.4 两组患者临床疗效的比较

治疗后治疗组患者的总显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表5）。

表5 两组临床疗效的比较（n）

3 讨论

根据临床症状，毒蛇咬伤分为神经毒类、血循毒类和混合毒类三大类[13]。中华眼镜蛇分泌的是混合毒。其中神经毒可阻滞神经肌肉传导，引起肌肉麻痹、呼吸衰竭；血循毒可破坏血液系统功能，导致循环衰竭、休克、心肌损害、肝肾等多器官功能衰竭而危及生命[14-15]。因眼镜蛇毒里含有细胞毒素、磷脂酶A2 等，被咬伤后细胞毒素可直接侵犯皮肤组织，表现为坏死区周围组织细胞严重肿胀、空泡变性、微血管栓塞等损伤性改变，继而发展成广泛性坏死，其伤口往往经久难愈，甚至造成肢体残废或功能障碍[16-18]。治疗上西医强调早期及时处理理念，常规多采用早期切开引流、负压吸引、局部封闭利多卡因、地塞米松加糜蛋白酶、抗蛇毒血清应用、抗感染等对症处理[19-20]。其中，局封利多卡因、地塞米松加糜蛋白酶可止痛抗炎并分解破坏蛇毒分子；而作为特异性抗体，静脉注射抗眼镜蛇毒血清有利于对蛇毒的中和作用。既往研究表明，毒蛇咬伤可出现生化指标异常，如表现为CK 水平升高，PT、APTT 和TT 延长，而Fg 明显下降等[21-22]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组患者的外周血CK 和Fg 水平、PT、APTT 和TT 以及皮肤组织坏死积分均有明显改善，提示常规西医处理及蛇毒清合剂、放血疗法联合西医常规治疗对眼镜蛇咬伤患者的症状和血指标的改善均具有积极的意义。

眼镜蛇咬伤在中医中属于“风火毒”范畴。火毒其性炎上，为阳热之邪，毒蛇伤人后其火毒内侵机体，熏蒸皮肤肌肉则引起局部组织坏死； 火毒直入血分，迫血妄行则成离经瘀血，瘀血内滞，郁而化热则加重组织坏死。治疗上当以清热解毒、活血祛瘀为治法。中成药蛇毒清合剂是用于治疗毒蛇咬伤及毒虫蛰伤的专用制剂，组方由生大黄、毛冬青、黄连、僵蚕、白芷、青木香、蚤休、细辛、当归等中药组成。方中黄连、蚤休、毛冬青等清热解毒；僵蚕、白芷等祛风化痰；当归、毛冬青、生大黄、细辛等活血祛瘀通脉。诸药并用，具有清热解毒、祛风通脉之功效，对风火毒俱盛的眼镜蛇咬伤有显著疗效[23]。放血疗法中，选取的穴位包括阿是穴、八风、八邪等。其中，八风和八邪穴属于经外奇穴，具有清热解毒、祛风通络、调和气血之功效，主治局部趾痛、痹证、目痛等。通过对以上穴位刺络放血，可发挥行气活血，消肿止痛，祛瘀生新之功效[24-25]。本研究结果还显示，与对照组单纯常规西医处理比较，治疗组治疗后的外周血CK、Fg 水平及PT、APTT、TT 改善情况、皮肤组织坏死积分以及临床总显效率均优于对照组（P＜0.05），提示中西医结合治疗可有效缓解咬伤后组织坏死程度，改善其外周血凝血功能，并减轻肿胀疼痛。

综上所述，蛇毒清合剂、放血疗法联合西医常规治疗眼镜蛇咬伤效果确切，可有效减轻局部皮肤组织坏死程度，改善凝血功能，提高患者生活质量，值得临床推广应用，但其具体机制有待进一步深入研究。