机械通气序贯疗法治疗烧伤引起的吸入性急性肺损伤的效果

陈佳丽　　王晓琼　　蒋梦诗　　王珊　　林荣海

[摘要] 目的 探討机械通气序贯疗法治疗烧伤引起的吸入性急性肺损伤的临床疗效。 方法 选取我科2019年2—10月收治的82例烧伤引发的吸入性急性肺损伤的患者，将所有患者随机分为序贯组和对照组，两组患者均行气管插管，建立人工气道，序贯组在达到患者病情稳定、意识清楚、临床指标也符合一定要求后，拔管改为面罩无创通气。而对照组一直使用有创通气，并根据病情调整呼吸机参数。比较序贯治疗组拔管前与拔管24 h后血气分析结果的差异。并比较两组患者呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、撤机成功率及病死率。 结果 序贯组患者30 d内死亡3例，病死率为6.97%，对照组病死率为23.08%，较对照组明显下降（P<0.05）。序贯组拔管前和拔管24 h后的血气分析比较，差异无统计学意义（P>0.05）;序贯组患者的VAP、有创通气时间、总通气时间、住院时间、撤机成功率以及病死率较对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 序贯机械通气治疗吸入性肺损伤，显著降低了VAP发生率，有创机械通气时间，缩短了住院时间，降低病死率，提升患者生存空间，值得临床应用。

[关键词] 序贯疗法;机械通气;无创机械通气;烧伤;急性肺损伤

[中图分类号] 562.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）10-0106-04

Observation on the efficacy of sequential mechanical ventilation on inhalation acute pulmonary injury induced by burn

CHEN Jiali   WANG Xiaoqiong    JIANG  Mengshi    WANG  Shan    LIN  Ronghai

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Linhai   317000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of sequential mechanical ventilation on inhalation acute pulmonary injury induced by burn. Methods A total of 82 cases of patients with burn-induced acute pulmonary injury were randomLy divided into the sequential group and the control group.Patients in the two groups were intubated and artificial airway was established.After the patients in the sequential group were in a stable condition，with clear consciousness， and the clinical indexes met certain requirements，the tube was removed and changed to mask non-invasive ventilation in the sequential group. In the control group，invasive ventilation was always used， and the ventilator parameters were adjusted according to the patient′s condition. The differences of blood gas analysis results before and 24 h after extubation in the sequential treatment group were compared. The incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）， invasive ventilation time， total mechanical ventilation time， hospitalization time， success rate of weaning and mortality rate were compared between the two groups. Results Three patients died within 30 d in the sequential group，with the mortality rate of 6.97%， which was significantly lower than 23.08% in the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in blood gas analysis results before and after 24 h of extubation in the sequential group（P>0.05）.The VAP，invasive ventilation time， total ventilation time， hospitalization time，success rate of weaning of ventilator and mortality rate of patients in the sequential group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Sequential mechanical ventilation can significantly reduce the incidence of VAP， shorten the hospitalization time， reduce the mortality rate and improve the living space of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Sequential therapy; Mechanical ventilation; Noninvasive mechanical ventilation; Burn; Acute pulmonary injury

烧伤后，由于吸入性损伤、休克、感染等因素的影响，容易引起呼吸道乃至肺实质的急性肺损伤（Acute lung injury，ALI），临床上患者常出现肺容积减少、呼吸窘迫等癥状，严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），而ALI/ARDS为临床重症之一，救治比较棘手[1]。临床表现以顽固性低氧血症和呼吸窘迫为特征，主要以改善通气、纠正缺氧为主要治疗措施，避免发生急性呼吸窘迫综合征，从而降低病死率。机械通气是改善缺氧状态的一种重要方法，能有效地改善患者预后，提高治愈率[2]。本研究探讨序贯机械通气治疗烧伤引起的急性肺损伤的临床疗效，选取我科2019年2—10月收治的82例烧伤引发的吸入性急性肺损伤的患者为研究对象分组讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019年2—10月收治的82例烧伤引发的吸入性急性肺损伤的患者，男49例，女33例，年龄13～69岁。均合并吸入性损伤，浅Ⅱ度烧伤38例，深Ⅱ度烧伤41例，Ⅲ度烧伤3例。入院时间为伤后0.5～24 h，血气分析无明显异常。因面颈均为深度烧伤，创面肿胀明显，所有病例入院时均行预防性“气管插管”，建立人工气道，鼻导管吸氧，氧流量3 L/min。所有患者均符合机械通气临床应用指南（2006）[3]中机械通气指征。

将所有患者随机分为序贯组和对照组。序贯组43例，男28例，女15例，平均年龄（65.40±18.90）岁;对照组39例，男21例，女18例，平均年龄（62.60±16.50）岁。两组患者在性别、年龄、临床资料及血气分析等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者需符合2011年欧洲危重病医学会和美国胸科学会联合委员会新近制定的急性呼吸窘迫综合征柏林标准的诊断[4-5]。判定吸入性损伤由纤维支气管镜检查结果确定[6]。②伤后24 h内首诊于本单位的患者。③本研究通过医学伦理委员会的批准，所有患者签署知情同意书，并且对病程中涉及的治疗方案、是否同意采血享有知情权和自主决定权。

排除标准：①意识障碍;②胸廓畸形、限制性通气;③无法自主拍痰;④严重的脏器功能不全。

1.3 方法

对两组患者均实施抗感染、祛痰、气道分泌物引流、扩张支气管、纠正电解质紊乱、营养支持及其他对症治疗。

两组均经气管插管连接呼吸机[MAGUEST（西门子）型号Servo S]辅助呼吸，呼吸机模式采用同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+压力支持模式（Pressure support ventilation，PSV），潮气量（Tidal volume，VT）为体重（kg）×（6～8）mL，呼吸频率（Rr）15～18次/min，吸氧浓度（FiO2）35%～50%，压力支持（Pressure support，PS）15 cmH2O，呼气末正压（Positive end expiratory pressure，PEEP）8～12 cmH2O，呼吸比为1∶2，维持气道平台压在25×27 cmH2O。

序贯组：达到循环稳定、神志清楚、痰液较少、能自行拍痰，体温<38℃，白细胞总数<10×109/L，呼吸频率<30次/min，潮气量>4 mL/kg，动脉血氧分压（PaO2）>60 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）<60 mmHg，氧合指数>250 mmHg。拔管改为面罩无创通气（Fisher & paykel 型号：PT101AZ），模式为持续气道正压（CPAP+PEEP），PSV=15 cmH2O，PEEP=6～10 cmH2O，FiO2<60%，并遵循小潮气量、低气压原则，直至患者能够稳定自主呼吸后、生化指标明显改善、症状明显好转后可考虑撤机。

对照组：达到控制标准后，继续有创通气。据患者病情变化情况调整呼吸机参数，当PEEP降至5 cmH2O时可考虑撤机。

1.4 观察指标

记录两组患者的病死率及脱机情况[7]。比较序贯组拔管前与拔管24 h后血气分析结果的差异。并比较两组患者呼吸机相关肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）发生率、有创通气时间、总机械通气时间、住院时间、撤机成功率及病死率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用秩和检验或t检验，计数资料比较采用四格表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的30 d病死率和撤机成功率比较

与对照组比较，序贯组的撤机成功率明显提高。序贯组患者30 d内死亡3例，病死率为6.97%，对照组7例，病死率为23.08%，较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者血气分析

序贯组拔管前和拔管24 h后的血气分析比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、有创通气时间、总机械通气时间、住院时间比较

序贯组患者的VAP、有创通气时间、总通气时间以及住院时间较对照组明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

吸入性肺损伤是目前烧伤患者的主要死亡原因[7]。主要病理改变为支气管痉挛、肺气肿及炎性改变[8]。中重度吸入性肺损伤极易引起各种严重并发症，尤其烧伤患者发生脏器功能不全涉及的重要脏器中，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发生最早，发病率高，对其他器官的影响更大[9-10]。当前普遍观点为加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物（必要时重建气道），早期应用机械通气辅助呼吸，加之药物干预治疗等治疗措施[11]。

机械通气分为有创机械通气和无创机械通气，在治疗过程中，长时间使用有创机械通气存在很多不利，常合并呼吸机相关性肺炎，病情容易发生反复，导致脱机困难或脱机失败，甚至合并多器官功能衰竭或死亡[12-15]。而且还增加住院时间和住院费用。而无创机械通气应用鼻罩或鼻面罩进行双向正压持续通气，吸气压力大于呼气压力，虽然无创操作简单，但是通气阻力大，效果不稳定，有时部分患者因长时间面罩通气下有憋闷、无法耐受，甚至出现烦躁反而加大了氧耗，而且常用于意识清醒患者[16]。

有研究认为[17]，有创无创序贯机械通气可以缩短有创通气时间，改善预后，为此本研究早期拔除气管内插管，改以无创机械通气，目的在于尽可能缩短有创机械通气时间，以避免发生严重的并发症，以改善患者预后。

序贯疗法机械通气治疗，是指对于正在接受有创机械通气治疗的患者，待病情稳定，呼吸功能改善但未能达到撤机拔管标准前，选择合适参数改为无创机械通气治疗，以促进呼吸道各项指标迅速恢复的方法[18]。

本研究显示，序贯组的有创通气时间、总机械通气时间、VAP的发生率及住院时间均较对照组明显降低，两组差异有统计学意义（P<0.05）。所以长时间的有创机械通气很容易引发VAP的发生率，增加患者的病死率，而序貫疗法在选择合适的契机点后，选择无创有效通气能大大的改善患者预后，降低病死率。同时减少住院天数，直接降低住院费用，以减少患者经济和心理负担。

但是需要注意的是，当急性肺损伤患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试无创机械通气，为治疗原发病争取时间。一旦出现意识不清，血流动力学不稳，低氧血症难以纠正，应及时给予有创机械通气[19]。

序贯机械通气能够将气管插管的优势最大化发挥，能够在短时间内将患者的通气情况进行有效调节，缓解患者的缺氧症状。同时也使得患者早期拔管，减少VAP的发生率。但是其运用的关键点在于通气模式切换的契机。转换过早，部分患者在无创模式下出现憋闷、不能耐受[19];转换过晚，VAP发生率增加，呼吸机撤机困难，不利于患者预后。

本文采用患者意识清楚，氧合指数>250 mmHg，白细胞<10×109/L，各项指标稳定后给予无创机械通气，结果显示，序贯组在拔管前和拔管24 h时的呼吸、PaCO2、以及氧合指数差异均无统计学意义，患者肺功能恢复良好，说明时间节点处理得当可以为后期撤机打下很好的基础，但具体的量化指标尚无定论，需要进一步研究摸索。同时拔管后要加强护理，鼓励患者主动咳嗽咳痰，密切监测，防止肺不张、窒息等并发症[20]。

综上所述，序贯机械通气治疗吸入性肺损伤，显著降低VAP发生率，有创机械通气时间，缩短住院时间，降低病死率，提升患者生存空间，值得临床应用。

[参考文献]

[1] 梁梅英，陈广雪，梁永祥.序贯性机械通气治疗ALI/ARDS的护理探讨[J].中国医药科学，2016，6（1）：142.

[2] 肖志原，陈名睿，金其凤.有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗肺部感染性ARDS的对比研究[J].中国医学前沿杂志，2017，9（10）：83-86.

[3] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[4] Thompson BT，Matthay MA.The Berlin definition of ARDS versus pathological evidence of diffuse alveolar damage[J]. Am J Respir Crit Care Med，2013，187（7）：675-677.

[5] Chiumello D，Pesenti A. The monitoring of acute cor pulmonale is still necessary in "Berlin" ARDS patients[J]. Intensive Care Med，2013，39（10）：1864-1866.

[6] 黄种杰，洪原城，颜美好.烟雾弹致吸入性肺损伤60例的分级管理与救治[J].临床肺科杂志，2018，23（2）：278.

[7] 孙亚楠，刘晓虹，孙树.成批大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤的救治分析[J].中国医科大学学报，2016，45（5）：464-466.

[8] 卢广轩.序贯机械通气疗法对老年重症肺炎患者的疗效及预后影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（25）：3768-3769.

[9] 庄荣，林孟相，陈洁.有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤[J].温州医学院学报，2009，39（3）：254-256.

[10] 尹其翔，刘志祯，梁亚鹏.有创-无创序贯性机械通气治疗外伤性急性肺损伤[C].中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会论文集，2014年.

[11] 欧阳其适.序贯机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床效果观察与护理[J].岭南急诊医学杂志，2014，19（3）：237-238.

[12] 王秀岩，徐思成，刘光明.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨[J].中国危重症急救医学，2014，26（5）：330-333.

[13] 乔良，刘志.急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别[J].中华急诊医学杂志，2015，26（24）：237-240.

[14] 朱金伟，葛卫刚，李龙刚.有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗肺部感染性ARDS的对比研究[J].中国医学前沿杂志，2017，9（10）：63-66.

[15] Agrawal A，Zhuo H，Brady S，et al. Pathogenetic and predictive value of biomarkers in patients with ALI and lower severity of illness：Results from two clinical trials[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2012，303（8）：L634-L639.

[16] 梁剑平，郭伟洪，黄宇筠.无创正压通气治疗急性肺损伤的临床效果[J].广东医学，2014，35（14）：2240.

[17] 金魁，徐军.急性呼吸窘迫综合征中的呼气末正压[J].中华急诊医学杂志，2019，28（4）：409.

[18] 赵秀宝，王勇强，张会云.ICU机械通气患者气管切开时机的选择[J].中华急诊医学杂志2017，26（2）：194-195.

[19] 冉碧勤.无创机械通气的观察与护理[J].中外医学研究，2017，15（14）：86-87.

[20] 白杨，刘尚典.不同机械通气潮气量对肺损伤影响研究[J].创伤与急危重病医学，2018，6（6）：375.

（收稿日期：2020-07-24）