肠内营养并发低血糖风险预警分级标准及措施的构建

孔珊珊，李素云，柯卉，杨赛，黄海燕，万青，程湘玮，史雯嘉，刘芳，晏蓉，刘云访，刘天艺0

肠内营养通过给患者提供重要的能量、氮源、维生素以及必要的微量元素，促进患者康复，缩短住院时间[1]。低血糖是肠内营养患者住院期间常见并发症之一，接受肠内营养的患者血糖低于3.9 mmol/L为低血糖[2]。研究显示，在避免低血糖的同时实现良好的血糖控制非常困难，血糖波动会影响肠内营养效果，且低血糖与糖尿病患者和非糖尿病患者的不良结局相关[3-5]。国内外发布的有关肠内营养患者低血糖管理指南可指导临床工作，但其措施描述较为笼统，内容不统一，未将患者个体情况纳入考虑范围，对不同程度低血糖的肠内营养患者实施相同的血糖管理方案，致使指南推荐意见在临床中的可操作性不高，且多数肠内营养患者血糖水平未达到住院患者血糖控制目标[2，6-8]。2020年2～5月，本研究通过构建肠内营养并发低血糖风险预警分级标准及措施，以实现肠内营养患者分级管理，从而降低肠内营养所致低血糖的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 遴选临床护理、护理教育、护理管理领域的专家，纳入标准：①本科以上学历；②中级以上职称；③在肠内营养及血糖管理等领域10年以上工作经验；④自愿参加本研究。本研究进行两轮专家咨询，均为18人，年龄36～50(42.11±7.15)岁；工龄15～32(20.89±9.15)年。硕士以上学历9人；副高级以上职称13人；硕士生导师5人；承担本科或研究生理论教学12人；有行政职务16人。

1.2方法

1.2.1初步制订函询问卷 检索BMJ Best Practice、美国指南网、NICE、国际指南网、JBI、Cochrane Libarary、美国肠内和肠外营养协会、PubMed、万方数据、中国知网、医脉通等数据库公开发表的中英文文献，检索日期为建库至2020年2月。英文检索词：nutrition support，enteral nutrition，total enteral nutrition，enteral feeding，specialized nutrition support，pathoglycemia，hypoglycemia，glycaemia，diabetes，therapy，management，prevention，nursing，care；中文检索词：肠内营养、营养支持，血糖异常、低血糖、糖尿病，治疗、管理、预防、防护、护理。初步检索到2 156篇文献，剔除重复文献1 067篇，通过阅读标题、摘要或全文，剔除文献1 080篇，最终纳入9篇文献，其中指南5篇[2-3，8-10]，专家共识2篇[6，11]，最佳证据总结2篇[12-13]。根据文献内容总结归纳5个一级指标(分级标准)，14个二级指标(护理措施)。研究小组成员(由1名综合ICU、1名神经外科ICU、2名代谢内分泌护理专家、2名肠内营养小组护理骨干、4名护理研究生组成)通过小组会议将临床护理特点与纳入证据进行整合，剔除1个一级指标和2个二级指标，合并1个二级指标，增加1个二级指标，最终形成肠内营养并发低血糖风险预警分级标准和护理措施包含4个一级指标，12个二级指标。小组会议形成的函询表包括：专家知情同意书；专家一般情况调查表；专家评定量表：包括分级指标界定依据、具体护理措施，采用Likert 5级评分法，5分为非常重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要；专家判断依据和熟悉程度。

1.2.2专家函询法 专家函询通过邮件及微信发放，于10 d后回收函询问卷。研究者及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，将每个指标的重要性赋值均分、变异系数以及文字性建议向所有专家反馈，以促进专家交流及思考。为避免记忆影响的偏倚，两次函询间隔20 d。

1.2.3条目筛选标准 第1轮专家函询结果以同意率≥80%为认可标准，同时保留重要性均数>3.0分，变异系数<0.25的指标。第2轮专家函询以重要性均数>3.5分、变异系数<0.20为专家意见趋于一致性的标准。

1.2.4统计学方法 使用Excel2013、SPSS18.0软件进行数据分析。专家积极性用问卷应答率衡量；专家权威程度用权威系数(Cr)描述，Cr为专家判断系数和专家熟悉程度系数的算术平均数；专家意见集中程度采用指标重要性赋值平均数衡量；专家意见协调程度采用变异系数(CV)及Kendal协调系数(W)进行衡量。

2 结果

2.1专家的积极性和权威系数 两轮专家函询均发放18份咨询表，有效回收率均100%，第1轮函询有12名专家(66.67%)提出10条文字性建议；第2轮函询有10名专家(55.56%)提出7条文字性建议，说明专家对本研究积极性很高。两轮函询的专家权威系数分别为0.85和0.87。

2.2专家意见集中程度和协调程度 两轮函询各指标重要性赋值均数分别为4.28～5.00，4.56～5.00分；同意率分别为83.33%～100.00%，94.44%～100.00%；满分率分别为44.44%～100.00%，61.11%～100.00%，说明专家集中程度较高。各指标变异系数分别为0～0.19，0～0.11，两轮函询专家的Kendall协调系数(W)分别为0.150、0.289。

2.3函询结果 第1轮函询，所有指标均保留，专家对7个指标提出建议和修改意见，并增加4个指标；第2轮函询，专家意见趋于一致，仅建议修改个别指标的表述。有学者建议将2、3、4级低血糖护理措施方面的临床观察和健康教育合并，经小组讨论后合并3项二级指标。两轮专家函询后确定一级指标4项、二级指标13项。肠内营养并发低血糖风险预警分级标准见表1，肠内营养并发低血糖风险预警分级及护理措施，见表2。

表1 肠内营养并发低血糖风险预警分级标准

表2 肠内营养并发低血糖风险预警分级及护理措施

3 讨论

3.1构建肠内营养患者并发低血糖风险预警分级标准及护理措施的科学性和可靠性 本研究以循证为基础，通过系统检索国内外文献和研究小组会议将证据和临床护理特点相结合，提取出肠内营养患者并发低血糖分级标准和对应的护理措施，并通过Delphi专家函询征求专家意见，对其进行分析、统一再反馈，最终得到专家一致意见。遴选本领域具有代表性、积极性和权威性的专家是Delphi专家函询法成功预测的关键。本研究遴选的专家均来自于综合性三级甲等医院的临床护理、护理管理专家，包含理论知识及实践经验均比较丰富的临床专家，也包含从事学术研究的骨干，从其学历、职称结构可看出专家具有较好的代表性及权威性。两轮函询问卷回收率均为100%，体现了专家的积极性。两轮函询专家权威系数≥0.85，说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，专家权威程度较高。第2轮函询专家意见协调系数为0.289，且高于第1轮，表明专家的协调性趋于一致。因此，本研究Delphi专家咨询法构建的肠内营养患者并发低血糖风险分级标准及护理措施具有一定的科学性和可靠性。

3.2肠内营养患者并发低血糖风险预警分级标准及护理措施全面且具有针对性

3.2.1肠内营养患者并发低血糖风险预警分级 通过文献检索，初步确定肠内营养患者并发低血糖分级标准的5个一级指标，通过小组会议，去除“可能症状性低血糖”(对自我治疗有反应的典型症状，但未经过生化指标验证，推测是由血糖<3.9 mmol/L引起的)这一指标。临床工作中，肠内营养患者一旦出现低血糖表现，即遵医嘱予以血糖测试，即可确定患者是否发生低血糖及其程度，因此删除该指标。部分专家建议低血糖分级标准中的神经性低血糖应包括神志和意识，经研究小组讨论，神志和意识是评价低血糖患者的重要症状和体征，予以补充。本研究根据血糖值及临床症状，将肠内营养患者并发低血糖进行分级，符合我国分级护理的原则。《综合医院分级护理指导原则(试行)》[16]中明确规定，应以患者病情和生活自理能力为依据进行护理分级，并根据患者情况进行动态调整。依据肠内营养患者低血糖风险分级，调整护理方案，可改变临床护理过度或护理不足等问题，更符合患者护理需求。

3.2.2肠内营养患者并发低血糖分级护理措施有一定的针对性 经过两轮专家函询，5名专家指出，健康教育、饮食干预、运动管理及血糖监测是预防低血糖发生的有效措施，JBI的一篇证据总结[13]也推荐这些措施，考虑到本研究人群的特殊性，排除运动管理；2名专家建议补充复发性低血糖的护理措施，因临床确实存在肠内营养患者反复发生低血糖，经小组讨论予以补充；修改二级指标4项。1名专家建议举例说明15 g葡萄糖或碳水化合物，经课题组讨论予以补充；5名专家认为，使用高渗溶液会增加渗出的风险，建议最好使用10%或20%葡萄糖溶液，故将“50%葡萄糖溶液”改为“10%或20%葡萄糖溶液”；3名专家提出应具体描述严重低血糖昏迷患者血糖监测频率，故将“严密监测患者血糖”改为“每10分钟监测1次”[5，14]。最终确定13项护理措施，措施包含原因分析、血糖监测、对症支持治疗、血糖控制目标及宣教，且以量化的形式列出，临床具有可操作性。

4 小结

本研究通过系统文献检索结合专家临床经验．充分考虑患者主观感受以及临床可操作性等，最终构建肠内营养患者并发低血糖风险预警分级标准及护理措施，为肠内营养患者低血糖管理提供参考。本研究函询专家虽经验丰富，但均来源于护理专业，存在一定的局限性，且方案未进行临床验证，为保证管理方案的适用性，还需要进一步临床验证。