小青龙汤加减治疗外寒内饮型儿童咳嗽变异性哮喘的临床观察

万军，于宙，孙梦甜，杨祥正

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一种特殊类型的哮喘，临床上以咳嗽为唯一或者主要症状[1]。近几年来，许多国家的流行病学资料均显示CVA是慢性咳嗽的主要病因之一。在我国，调查结果亦然[2]。该病发病季节多为春、秋季，发病人群以学龄前期和学龄期儿童较为多见[3]，其常见诱发因素有过敏原接触、剧烈运动、冷空气刺激等[4]。CVA迁延难愈、容易反复发作，虽然不至于危及生命，但是常常严重影响患儿的生活和学习，而且极易发展为典型哮喘，这样会给家庭和社会带来许多医疗和经济负担。指南上，长期治疗方案推荐使用糖皮质激素、支气管舒张剂联合白三烯受体拮抗剂治疗该病，至少要坚持8周以上，部分患儿甚至需长期治疗[1]。长期使用这些药物，可能产生较大的副作用，影响患儿的生长发育，且无法治愈。中医在小儿CVA治疗上有明显优势[5]，郭洁等[6]应用小儿治哮灵片治疗发作期CVA，能有效缓解咳嗽症状、提高患儿生活质量。郑志勇等[7]应用定喘汤加减治疗风热袭肺证小儿CVA，发现可有效缓解患儿咳嗽等症状，减轻气道炎症，下调血中炎症因子表达，改善气道功能。现将我科使用小青龙汤加减治疗外寒内饮型儿童CVA的临床观察结果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年12月至2020年6月北京中医药大学深圳医院(龙岗)儿科门诊收治外寒内饮型CVA患儿80例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组中男18例，女22例；年龄2.1～12岁，平均(6.4±2.8)岁；病程1.2～12个月，平均(6.0±2.8)个月。对照组中男21例，女19例；年龄2～11岁，平均(6.6±2.7)岁；病程1～12个月，平均(5.9±3.3)个月。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会呼吸病分会哮喘组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016版)》中CVA的诊断标准[8]。

1.2.2 中医辨证分型 参照《支气管哮喘证候诊断标准研究》中外寒内饮型的诊断标准[9]。

1.3 纳入标准 (1)符合中西医诊断标准；(2)年龄2～12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)其他原因引起的慢性咳嗽；(2)合并其他呼吸道疾病；(3)有严重肝肾功能障碍、心血管疾病；(4)近3个月内曾使用糖皮质激素；(5)近3个月内参与过其他临床研究。

1.5 脱落(剔除)标准 (1)开启紧急揭盲；(2)受试者发生严重不良事件；(3)受试者主动要求退出研究；(4)受试者违反研究要求。

1.6 治疗方法 对照组：丙酸氟替卡松吸入气雾剂(Glaxo Wellcome SA.)，2～5岁50 μg，>5岁100 μg，每日2次。观察组：联合予小青龙汤加减(组方：炙麻黄、桂枝、法半夏、陈皮、五味子、桃仁各6 g，细辛2 g，茯苓、地龙各8 g，白芍15 g，甘草12 g)，每日1剂，平煎取汁，分早晚温服。两组用药疗程均为1个月。

1.7 观察指标 观察基线期及治疗后1个月研究对象的中医症状评分及临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》[10]中典型症状制定中医症状评分，包括喘息、咳嗽、咯痰以及哮鸣音4个评分项目，根据中医症状轻重程度记(0～6)分不等，总分24分，得分越高表示症状越严重。

1.8 疗效判定标准 (1)治愈：症状、体征基本消失，中医证候积分降幅>95%；(2)显效：症状、体征明显改善，中医证候积分降幅>70%；(3)有效：症状、体征有所改善，中医证候积分降幅>30%；(4)无效：症状、体征无明显改善，甚至恶化，中医证候积分降幅<30%[10]。

2 结果

2.1 两组临床总有效率比较 观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n(%)]

2.2 基线期及治疗后两组中医症状积分比较 基线期两组喘息、咳嗽、咯痰积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组喘息、咳嗽、咯痰积分显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组基线期以及治疗后两组中医症状积分比较分)

2.3 两组复发率比较 治疗期结束后观察组复发率为10.0%(4/40)，低于对照组27.5%(11/40)，差异有统计学意义(χ2=4.021，P<0.05)。

3 讨论

1979年Corrao等[11]首次提出CVA的概念。他们曾报道了以慢性咳嗽为唯一症状的一些病例。这些患者的肺通气功能检查结果是正常的，支气管激发试验结果是阳性的，应用支气管舒张剂治疗后，患者症状好转，甚至消失，但是停药后出现复发。CVA往往是典型支气管哮喘的前驱表现，以嗜酸性粒细胞性气道炎症、气道高反应性以及气道重塑等为主要病理生理学特征。治疗CVA的主要目标是控制气道炎性反应及缓解气道痉挛。丙酸氟替卡松吸入气雾剂是吸入性糖皮质激素，是指南中推荐的治疗哮喘一线药物，而临床中发现存在部分激素抵抗CVA患儿，这类患儿西医治疗上无有效方法。中医上认为CVA的病因、病机较为复杂，属于“咳嗽”“哮病”“痰饮”等范畴[12-13]。《内经》中讲“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”可见，CVA与肺紧密相关，但又不只限于肺[14]。朱丹溪有“哮专主乎痰”之说，主张以祛痰为要，这一治法备受后世推崇。杨娟[15]认为痰阻气闭是该病的主要病机，在疾病发展过程中，痰浊、瘀血是疾病代谢的病理产物，同时又是致病因素，因此，治疗上主张以温肺化痰，益气活血为大法。

小青龙汤出自《伤寒论》，原方主治外寒内饮证，具有解表散寒，温肺化饮之效[16]。方中麻黄、桂枝两者相须为用，共为君药，具有发汗解表、温肺化饮的作用。其中，麻黄可以宣肺平喘止咳，桂枝可以通阳和营。干姜、细辛为臣药，可以外散风寒，同时可内化痰饮。五味子、白芍可敛肺止咳，可防止辛温发散之品耗伤肺气；半夏为佐药，有燥湿化痰、平咳喘之功效。另外，方中，甘草调和诸药[17]。二陈汤源自《宋·太平惠民和剂局方》，具有燥湿化痰、理气和中的功效。

杨教授在治疗本病过程中，十分重视风邪。他指出，易患此类疾病的患儿，一般都具有痰湿内伏的病理特点。一旦外感风邪，引动痰湿，风痰交阻，粘滞气道，郁闭肺气，则导致肺失宣肃，发为此病。该病通常病程较长，易缠绵反复。久病容易入络、致瘀，在CVA病程中瘀阻肺络也是重要的病因之一。故在应用小青龙汤加味合用二陈汤的基础上，加了具有息风止痉、平喘止咳、活血化瘀通络功效的地龙、桃仁。此外，此病病性通常属实，肺金较盛时容易克伐肝木，肝喜柔恶刚，肝阴容易受损。杨教授基于此认识，通常会用白芍这味药养血补肝阴，先安未受邪之地，起到既病先防的作用。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。方中在温肺化痰的基础上，同时使用了茯苓、陈皮可起到健脾益气作用。诸药合用，共奏温肺散寒、止咳化痰，兼祛风化瘀通络之效。

本次研究结果显示，治疗后观察组患儿的总有效率显著高于对照组，复发率均低于对照组，说明本方药联合丙酸氟替卡松吸入气雾剂治疗外寒内饮型CVA疗效显著，复发率较低，这与郭振浪等[18]、司振阳[19]做的文献研究的结论是一致的，在临床应用中可广泛推广，但目前本方药治疗外寒内饮型CVA的机制尚不明确，需要进一步研究探讨。