超声引导头部周围神经阻滞对颅骨修补手术患者术后镇痛的影响

范祥春 陈守坚 彭 婧 李伟彬 余运明 梁玉英

(广东东莞市清溪医院麻醉科，广东 东莞 523660)

近年诸多研究表明，约80%患者行开颅手术后出现中度至重度的术后疼痛，甚至术后48小时疼痛仍然存在，但此类患者中约50%未得到有效干预[1-3]。颅脑手术术后疼痛主要由术中操作切割头皮、脑膜及术后颅内高压等引起，术后镇痛主要针对于术中切口损伤引起的疼痛。研究证实，头部皮肤、肌肉均分布丰富放入感觉神经末梢，损伤后疼痛剧烈，为开颅手术术后疼痛的主要原因[4-5]。头部周围神经阻滞通过局部麻醉药物阻断神经纤维细胞膜的钠离子内流，而发挥抑制疼痛传导、阻断疼痛作用。目前，根据解剖学定位实施枕大神经、枕小神经、耳颞神经等阻滞以减轻颅脑手术术后疼痛已有相关研究报道[6]。但于超声引导下实施头部周围神经阻滞尚少见文献。基于此，本研究将60例患者纳入研究，旨在探讨超声引导头部周围神经阻滞减轻颅骨修补手术患者术后镇痛的价值。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择本院于2017年1月-2020年1月收治的60例需行颅骨修补手术患者作为研究对象，ASA分级I-II级，年龄18-65岁，随机分为2组，每组30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。病例纳入标准：(1)均符合颅骨修补手术指征；(2)年龄18-65岁；(3)无严重脏器功能障碍、神志清楚，均无高血压病史；(4)均签署知情同意，且符合伦理委员会基本要求。病例排除标准：(1)合并严重脏器障碍难以耐受手术及麻醉风险者；(2)术后12小时意识未恢复者；(3)神经阻滞部位有破损、感染者。

表1 2组一般资料比较

2 方法：2组患者入室后均开通静脉通道，行左桡动脉穿刺建立有创动脉压力监测。观察组先行超声引导头部周围神经阻滞后联合全身麻醉，患者俯卧位，颈项部消毒铺巾后，无菌超声探头在脊柱中线从枕外隆突往脚端扫查，出现第1个分叉棘突即为枢椎棘突。探头内侧朝向棘突，向外平移探头后，探头外侧指向乳突方向倾斜，可见斜方肌、头半棘肌、头下斜肌，圆形低回声影枕大神经位于头下斜肌和头半棘肌之间。平面内进针，将10ml 0.4%罗哌卡因注射枕大神经附近(见下图)。患者恢复仰卧位，在胸锁乳突肌中点识别颈浅丛，扫查追踪和枕静脉伴行的枕小神经行走于胸锁乳突肌和头夹肌之间，平面内进针缓慢注射5ml 0.4%罗哌卡因。在患者耳屏处超声下可见颞浅动静脉，平面内进针于颞浅动脉旁给予5ml 0.4%罗哌卡因即可阻滞耳颞神经。在眼眶上方超声下可见额骨连续高回声，继续往下扫查可见高回声影凹陷，即为眶上裂，其内可见搏动眶上动脉，平面内进针动脉旁给与2ml 0.4%罗哌卡因阻滞眶上神经。2组全身麻醉方案：诱导：均实施全身麻醉麻醉诱导：缓慢静脉注射长托宁0.5mg、咪达唑仑0.05mg/Kg、芬太尼3μg/Kg、丙泊酚2mg/Kg、顺阿曲库铵2mg/Kg，面罩给氧，待意识消失、肌肉松弛后行气管内插管，连接麻醉机，调整呼吸机参数。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚(6-10)mg/(kg·h)、瑞芬太尼(0.1-0.2)μg/(Kg·min)，间断静脉注射顺阿曲库铵5mg。手术结束时均给予静脉自控镇痛泵：舒芬太尼1μg/(kg·d)+地佐辛10mg+昂丹司琼16mg+生理盐水配置成100ml，首剂量3ml，2ml/h，自控时间15分钟，2ml/次。

3 观察指标：(1)记录2组患者手术入室时(T0)、切割头皮时(T1)、手术结束时(T2)、术后12小时(T3)、术后24小时(T4)、术后48小时(T5)不同时点MAP、HR水平；(2)记录2组术后12小时(T3)、术后24小时(T4)、术后48小时(T5)不同时点的VAS评分，并统计术后48小时内按压镇痛泵次数。VAS评分：画一直线，划分0-10，其中0代表无痛，10代表剧痛，由患者根据自身疼痛情况选择以代表疼痛程度[7]。(3)统计2组术后镇痛期间不良反应发生率，如恶心呕吐、高血压/低血压等，其中高血压/低血压以血压高/低于基础值的20%为标准。

5 结果

5.1 2组血流动力学变化比较：经重复测量方差分析，组内与T0时刻比较，观察组T1、T2、T3、T4、T5时刻MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T1、T2、T3、T4时刻MAP、HR均升高(均P<0.05)。组间比较，观察组T1、T2、T3、T4时刻MAP、HR均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组血流动力学变化比较

5.2 2组VAS评分及镇痛泵按压次数比较 观察组T3、T4、T5不同时点的VAS评分均低于对照组，且48h内镇痛泵按压次数低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 VAS评分及镇痛泵按压次数比较

5.3 2组不良反应情况比较：观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不良反应情况比较(n，%)

讨 论

开颅手术要求围术期血流动力学稳定，血流动力学的剧烈波动可引起脑血流量及容积变化，引起颅内压增高，危害患者安全[8]。开颅手术中上头架、切皮及锯开颅骨可引起剧烈疼痛，若无有效镇痛措施，患者可出现血压剧烈升高、心率显著加快，不利于维护机体安全。有研究报道，开颅手术术后疼痛已成为临床重点关注问题之一，约2/3额颞部开颅患者术后存在中至重度疼痛，而疼痛可引起恶心、呕吐、血压升高等不良反应，部分患者呼吸、循环等各个系统均可受影响[9-10]。有研究证实，神经阻滞为主的疼痛管理可阻断术后疼痛传导、减轻患者疼痛，并抑制围术期过度应激反应，促进机体恢复[11]。

头部周围神经指分布于头部的头皮神经，头部周围神经阻滞指应用局部麻醉药物对支配头皮的神经进行区域阻滞。研究证实，支配神经外科手术相关区域的头部感觉神经主要有枕小神经、枕大神经、耳颞神经、眶上神经[12]。目前，已有多项研究结果表明，头部周围神经阻滞可阻断开颅所致的部分疼痛传导。庞德春等择期幕上颅脑手术患者实施眶上神经、滑车神经、耳颞神经、枕大神经及枕小神经进行阻滞，结果患者血流动力学更为稳定，应激反应影响小，且全身麻醉性镇痛药的用量显著减少[13]。罗寰对30例择期行开颅手术患者采取头皮神经阻滞实施超前镇痛后，结果表明可降低术后12小时内术后疼痛，并减轻上头架、切皮时的血流动力学剧烈波动，且降低术后血浆内皮素水平及缩短术后拔管时间[14]。随着超声影像技术在临床的广泛应用，超声引导下神经阻滞已较为多见，但应用于头部周围神经阻滞相关文献较少，其应用价值如何尚未明确。本研究于超声引导下对眶上神经、耳颞神经等头部周围神经进行阻滞，可发挥超声引导优势，直视下观察进针方向及药液扩散，并可及时调整避免对周围血管、神经损伤，安全性大大提高，取得较佳效果。本研究结果表明，观察组围术期血流动力学更为稳定，MAP、HR于切皮时、手术结束时、术后12小时、术后24小时多个时点均低于对照组，且术后不同时点VAS评分降低，镇痛泵按压次数减少，均证实超声引导下行头部周围神经效果较佳，可有效减轻围术期颅骨修补手术疼痛，对患者有利。此外，本研究统计了不良反应发生情况，结果表明观察组恶心、呕吐、高血压及总不良反应均减少，且未出现局麻药中毒、皮下血肿等情况，证实超声引导下行头部周围神经阻滞安全、可靠，与前述研究结果较为一致。值得说明的是，头部周围神经阻滞可选择于全身麻醉前、麻醉后及手术结束缝合头皮时完成以缓解术后疼痛，本研究选择于麻醉前实施，又可发挥超前镇痛作用以减轻切皮时疼痛，且安全、有效。

综上所述：超声引导头部周围神经阻滞可减轻颅骨修补手术患者术后镇痛，血流动力学更为稳定，且不良反应少，临床应用安全。本研究仍存在不足之处，所纳入样本量较少，且为单中心研究，以后工作中将增加病例进一步总结经验，以期为临床工作提供建议。