早期离床康复训练对老年股骨转子间骨折全髋关节置换术后康复效果的影响

陈建文

(广西玉林市第一人民医院骨伤手外科，广西 玉林 537000)

随着人口老龄化进程的不断加速,人们外出锻炼时间的不断减少，我国老年人存在骨质疏松情况的比例也有所上升,进而导致其发生骨折，尤其是髋关节骨折的概率逐年增高[1-3]。研究表明老年髋关节骨折患者中股骨转子间骨折的发生率高达50%，且患者多伴有高血压、糖尿病等老年性疾病，不能耐受长期卧床,仅能保守治疗，导致最终患者的恢复情况较差，病死率高。目前人工全髋关节置换术是老年股骨转子间骨折的一种常用治疗方法，如能同时配合系统的术后康复，可有效的预防多种术后并发症，并有助于关节功能的恢复[4-6]。本次研究通过对2010年1月-2014年12月在我院行全髋关节置换术的股骨转子间骨折治疗的患者临床资料的回顾性分析，探讨早期离床活动对老年股骨转子间骨折全髋关节置换术后康复效果的影响，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析85例于我院行股骨转子间骨折全关节置换术患者的临床资料，其中男42例，女43例；患者年龄65-84岁，平均(76±0.52)岁。按照股骨转子间骨折Evans分型，其中包括Ⅲ型42例、Ⅳ型25例、Ⅴ型18例。按骨折原因分型包括跌倒摔伤61例、车祸伤18例、坠落伤6例。纳入标准：(1)单侧股骨转子间骨折；(2)年龄≥65岁；(3)采用全髋关节置换术进行治疗；(4)骨折前下肢功能基本正常；(5)BADL指数>10。排除标准：(1)合并强直性脊柱炎、结核性髋关节炎及类风湿关节炎等影响髋关节功能的疾病者；(2)合并重要血管、神经损伤者；(3)病历及随访资料不完整者。分组方法：按照术后离床活动时间对患者进行分组，术后3天内便开始下床活动者为早期组48例，7天后才开始离床活动者为晚期组37例。

2 方法：所有患者治疗均采用全髋关节置换术，术中选用骨水泥型假体，术后积极进行抗感染、抗凝和抗骨质疏松治疗。术后所有患者均在医生指导下，由护理人员参照文献制定康复方案，并统一进行康复训练程序[7-10]：(1)肌力训练：主要以下肢肌肉等长收缩锻炼为主，包括股四头肌等长收缩运动、臀大肌等长收缩运动、踝关节主动跖屈背伸练习及髌骨被动推移训练。自术后麻醉作用消失后开始，持续5天。(2)关节活动练习：在保持上述肌力训练的同时于术后第2天开始关节活动度练习，包括直腿抬高、髋关节外展及髋膝关节屈曲。练习应采取主被动结合的方式进行，以主动锻炼为主、被动锻炼为辅，逐渐扩大范围，持续5天。(3)离床练习：该练习主要在前期肌力训练和关节活动度练习的基础上进行，练习自术后3天拔除引流管后开始，需在家属辅助下进行离床活动直至完全负重行走，持续2-3周。(4)自理能力练习：该练习以恢复患者生活自理能力为目的。于术后3-4周开始，该阶段患者已出院，所以属于院外练习阶段，以主动锻炼为主，家属从旁进行监督和保护，主要包括穿衣裤、鞋袜，上下楼梯及下蹲练习。出院前保证病人及家属完全掌握自理能力练习的相关要点，并及时通过电话回访了解患者的恢复情况。

3 康复效果评价：采用彩色多普勒超声(生产厂家：Rimed Ltd公司，型号Translink9000)检测股静脉血流峰速与平均速度评价2组患者术后10天时股静脉血流恢复情况。通过髋关节Harris评分标准和BADL指数评价康复效果。髋关节Harris评分标准从疼痛(44分)、行走距离(11分)、跛行(11分)、助行器使用(11分)、坐(5分)、穿鞋袜(4分)及上下楼(4分)等7个方面由医生制定考核方式，统一在相同条件下进行考核，以便给与患者客观的评价，总分90分，关节功能越好得分越高。BADL指数从吃饭、入厕、自我控制大小便、穿衣、洗漱等方面评价患者的日常生活能力，各指标均分为完全独立完成(3分)、能独立完成但需要辅助工具(2分)及完全不能独立完成(1分)3个等级，以总分评定日常生活能力，10-12分代表能完全独立、6-9分代表部分独立，≤5分表示不能独立。

5 结果

5.1 2组分组结果对比：早期组48例，晚期组37例，2组患者的性别、年龄、骨折分型及骨折前髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者的基本资料比较

5.2 2组康复结果对比：术后2组均未发生深部感染、压疮及深静脉血栓形成等并发症。术后10天时早期组患者股静脉血流峰速和平均速度均高于晚期组，差异有统计学意义(P峰速=0.040，P均速=0.019)。见表2。按照髋关节Harris评分标准，术后3个月时2组评分比较，差异无统计学意义(P=0.063)；术后6个月时早期组评分高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。表4显示术后6个月时按照BADL指数评定，早期组独立活动能力好于晚期组，差异有统计学意义(P=0.027)。

表2 2组患者术后10天时股静脉血流恢复情况

表3 2组患者术后髋关节Harris评分

表4 2组患者术后6个月BADL指数比较(n，%)

讨 论

若采取保守治疗老年股骨转子间骨折的患者需要长期卧床，股静脉血流流速缓慢，可导致血栓、感染等多种严重并发症，流行病学调查显示这些并发症的死亡率可高达20%。而手术治疗能有效降低患者的死亡率和致残率，缩短住院时间，故采用手术方式对该病进行治疗已经成为一种趋势[3-5,10-13]。

进行手术的目的是使患者尽快恢复活动能力，但近年的研究结果显示，术后仅有约30%的髋部骨折患者的活动能力可恢复到伤前水平[14-16]。究其原因我们认为这与术后康复锻炼开始的时间较晚有关。以往患者多于术后1周开始离床活动[17-18]，但近年来多数学者认为，髋关节置换患者术后早期的功能锻炼非常重要[15-16]，在保证生命体征平稳的前提下，术后开始康复训练的时间越早，患者的恢复效果越好[17-18]。本次研究也表明，早期下床活动组术后10天时股静脉血流流速，术后6个月时患者的活动功能及评分都优于晚期组。这说明早期康复训练可以有效地提高下肢屈肌收缩功能，降低跖弓高度，改善足部血流情况，加快静脉回流速度，预防血栓和静脉瘀滞的发生。同时有也研究表明，除了早期康复治疗外，采用微创的手术方式，或于术后每4小时便对患者腓神经进行1次持续1小时的电刺激，均可有效改善患者的下肢血流情况，减轻小腿水肿[19-21]。

虽然已有大量研究表明，早期离床活动对于全髋关节置换术患者的恢复尤其重要，但对于最佳的离床活动时间点还没有统一的结论。本研究中术后3天之内进行离床康复训练的患者疗效更好，故在今后的临床工作中可结合患者的实际情况，建议其尽量于术后3天内开始离床康复训练。但本次研究纳入的样本量较少，且仅对行单侧置换患者的临床资料进行了分析，在后续研究中我们会扩大样本量，并对行双侧置换的患者进行进一步分析，以便得出更完善的结论。