乳酸脱氢酶及其他多项指标在巨幼细胞性贫血中表达差异的临床意义

刘敏 黄知平

大细胞性贫血是指以平均红细胞体积(MCV)>100 fl为特征的贫血性疾病，典型代表为巨幼细胞性贫血(MA)及骨髓增生异常综合征。MA是由于体内缺乏叶酸和(或)维生素B12导致红细胞DNA合成障碍而引起的贫血，以大细胞性贫血为主要表现，多数合并有白细胞及血小板减少，临床上与骨髓增生异常综合征-伴多系发育异常(MDS-MLD)类型相比有相似症状，部分MDS-MLD患者外周血及骨髓中并无明显原始细胞，需要进一步行染色体、基因突变等检查来明确诊断。本文主要探讨MA患者外周血多项指标与MDS-MLD存在的差异对疾病诊断及鉴别的意义。

对象与方法

1.对象：2016年1月～2017年9月在我院确诊的MA患者34例为MA组，MDS-MLD患者32例为MDS-MLD组。MA组中男17例，女17例，年龄32～86岁，平均年龄(62.8±15.5)岁；MDS-MLD组中男17例，女15例，年龄35～80岁，平均年龄(61.7±10.5)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)均为初诊患者；(2)MA诊断符合《血液病诊断及疗效标准》第4版[1]中关于MA的诊断标准，MDS-MLD诊断符合《骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识(2014版)》[2]中关于MDS-MLD的诊断标准。排除其他血液系统疾病及心脑血管疾病。

2.方法：收集患者的一般资料，包括年龄、性别。所有患者均于治疗前清晨空腹状态下抽取外周静脉血6 ml，血常规标本采用肝素抗凝，应用自动血常规分析仪检测血常规指标，包括白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、MCV、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、网织红细胞计数(Ret)、网织红细胞百分比(Ret%)。血生化标本采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，使用全自动生化分析仪检测生化指标，包括乳酸脱氢酶(LDH)、总胆红素(TBil)、间接胆红素(IBil)。

结 果

1.两组患者血常规结果比较：MA组患者MCV、MCH水平明显高于MDS组，Ret、Ret%明显低于MDS-MLD组(P<0.01)。其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者血常规结果比较

2.两组患者生化功能结果比较：MA组患者LDH、TBil、IBil明显高于MDS-MLD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生化功能结果比较

3.MA组患者中男、女性组Hb、MCV、MCH、LDH水平比较：MA组轻度贫血患者5例，其中男4例，女1例；中度贫血12例，其中男7例，女5例；重度贫血患者17例，其中男6例，女11例。MA组男性重度贫血Hb<60 g/L患者占35.3%(6/17),女性重度贫血Hb<60 g/L患者占64.7%(11/17)，但男、女性组Hb、MCV、MCH、LDH水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。MA组中单纯贫血患者3例(8.8%)，贫血伴血小板减少或白细胞减少4例(11.8%)，全血细胞减少27例(79.4%)，MCV<100 fl的患者仅有3例，大部分患者(31例，91.2%)MCV均≥100 fl。MA组患者LDH水平均较正常水平(120～250 U/L)增高，LDH>2 000 U/L 4例(11.8%)，1 000 U/L

表3 MA组患者中男、女性组Hb、MCV、MCH、LDH水平比较

4.MA患者LDH水平与贫血相关指标的相关性分析：Pearson相关分析结果显示，Hb与LDH存在线性负相关(r=-0.392，P<0.05)。即贫血越重的患者，LDH水平越高。见图1。

图1 MA患者LDH水平与贫血相关指标的相关性分析

讨 论

MA是由于缺乏叶酸/维生素B12导致红细胞DNA合成障碍而引起的良性血液疾病，细胞内RNA/DNA比值增加，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成“巨幼样变”，在骨髓中三系均可受影响，而“巨幼样变”在其他疾病中也可存在，如MDS患者。MDS为起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，临床上主要表现为贫血，可伴有全血细胞减少，骨髓中出现病态造血，如红系统巨幼样变、粒系核质发育不平衡等，也可伴原始细胞增多。由此可见，MA与MDS两类疾病具有很多相似性。本研究也发现两组患者WBC、Hb、PLT水平比较差异无统计学意义，临床工作中若MDS患者同时存在叶酸、维生素B12轻度缺乏时，常有将其误诊为MA的案例，特别是对于不伴有原始细胞增多、病态造血不明显的患者。本研究结果发现，MA与MDS组患者虽均存在WBC、Hb或PLT水平降低，但外周血细胞MCV、MCH及生化功能中LDH、TBil、IBil比较差异均有统计学意义，MA组患者MCV、MCH及Ret均明显高于MDS组，提示MA组患者红细胞体积更大。MA组患者LDH水平明显增高，最高可达5 000 U/L(图1)，约为正常值的40倍，国内文献也有文献显示MA患者治疗前LDH水平明显高于正常参考范围。因临床上部分MDS患者有叶酸或维生素B12轻度降低情况，但LDH水平并未明显增高，LDH水平高低对存在叶酸或维生素B12缺乏患者的血细胞减少是否为单纯巨幼细胞性贫血所致还是存在骨髓增生异常综合征可能具有重要的鉴别价值[3]。

LDH是一种糖酵解酶，属于人体代谢中的重要酶之一，广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、肺脏和肿瘤组织，红细胞中LDH含量也极为丰富[4]。MA患者中血细胞分化成熟异常，导致原位溶血，红细胞破坏增加，巨幼细胞和大型红细胞生存期较正常缩短，而幼红细胞浆内LDH水平较成熟红细胞高，故原位溶血后可出现血清LDH明显增高[5]，同时体内胆红素来源于衰老红细胞，当红细胞破坏过多，超过肝脏的处理能力时即出现胆红素增高，以IBil增高为主。MDS患者因异常克隆细胞出现分化、成熟障碍，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血，MDS与MA均有原位溶血，但MDS中LDH的增高水平并不及MA明显。部分文献认为MDS中细胞遗传学等异常较多，所致细胞损伤及能量代谢障碍导致的LDH增多占主导地位[5]，且多在疾病早期增高，可能为其细胞凋亡过度所致[6]，提示MDS中溶血表现没有MA突出，同时MA中叶酸、维生素B12缺乏引起的各种酶学的异常也参与了LDH的升高过程[7-9]。

本研究结果显示，MA组男、女性患者各项指标比较差异无统计学意义，说明性别对疾病严重程度影响不大。MA组患者LDH水平与Hb存在线性负相关，贫血程度越重，Hb水平越低，LDH水平越高，提示LDH水平能够反映MA患者贫血及Hb水平下降程度，这与国内外部分文献[10-11]结果一致。但国内也有研究报道两者不存在相关性[12]，可能为样本差异导致。

综上所述，MA患者与MDS患者虽在临床上有很多相似点，但仍存在多个相关检测指标的差异，这种差异可在临床上辅助疾病的诊断和鉴别，其中LDH为MA的敏感指标，能够为MA的诊断提供指导意义，同时也能反映贫血的严重程度，具有重要价值。