急性心肌梗死患者血清超敏C反应蛋白、组织蛋白酶S、可溶性细胞表面分化抗原40配体水平与病情程度及预后的相关性

郝增光 杨晓红 韩兆帅 葛慧敏

急性心肌梗死(AMI)是由急性、持续性冠状动脉(简称冠脉)缺血、缺氧引发的部分心肌急性坏死，具有起病急、病情凶险等特征，若未予以及时有效干预，可诱发心律失常、心力衰竭或休克等不良事件，甚至死亡[1-2]。相关研究发现，炎症反应贯穿动脉粥样硬化发生、发展进程，是急性冠脉综合征发生的主要始动机制。而超敏C反应蛋白(hs-CRP)是反映机体炎症反应的敏感指标，也是介导动脉粥样斑块破裂及局部血栓形成的主要因素之一[3-4]。同时，血小板急性刺激下产生的可溶性细胞表面分化抗原40配体(sCD40L)可刺激血管内皮，增加血管内皮生长因子含量，间接促进新生血管形成，进而影响动脉粥样硬化斑块的稳定性[5]。另外，组织蛋白酶S(CatS)具有较高蛋白溶解活性，可能参与动脉粥样硬化斑块形成、发展及进展至不稳定斑块的病理过程[6]。基于此，本研究综合分析AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与病情程度及预后的相关性，现报道如下。

对象与方法

1.对象：2017年5月～2019年10月我院收治的AMI患者102例作为观察组，其中男56例，女46例，年龄49～75岁，平均年龄(60.35±5.11)岁，发病时间2.5～22.9 h，平均发病时间(11.40±3.11)h；冠脉病变数量：单支病变37例，双支病变36例，多支病变29例；Gensini评分：<40分24例，40～60分26例，61～80分27例，>80分25例；心电图QRS积分：<3分35例，3～4分47例，>4分20例；killip心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级52例，Ⅲ～Ⅳ级50例。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中AMI相关标准；(2)冠脉造影结果显示冠脉狭窄>50%；(3)典型胸痛持续时间>30 min；(4)血清肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白增高且均>正常上限的2倍。排除标准：(1)合并肝、肾等重要脏器器质性病变；(2)合并急性或慢性感染；(3)近期有静脉溶栓治疗史；(4)脑血管及周围血管病变；(5)凝血功能紊乱或活动性出血；(6)合并严重心肌病、心力衰竭或心律失常等心脏疾病；(7)患有感知障碍的精神性疾病。另选取97例我院健康体检者作为对照组，其中男57例，女40例，年龄48～77岁，平均年龄(59.97±4.85)岁。两组受试者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

2.方法：空腹取4 ml静脉血，3 000 r/min离心12 min(离心半径15 cm)，分离血清，置于-80 ℃低温保存：(1)采用免疫荧光分析仪(型号：i-CHROMA Reader)以免疫散射比浊法检测血清hs-CRP水平，仪器购自韩国Boditech MED Inc公司，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司；(2)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清CatS、sCD40L水平，试剂盒购自北京科瑞美科技有限公司，具体方法：①设空白孔、标准孔、待测样品孔。其中空白孔加样品稀释液100 μl，剩余孔加标准品或待测样品100 μl，混匀，酶标板覆盖覆膜，37 ℃条件下反应120 min；②弃去液体，甩干；③每孔均加入生物素标记抗体工作液100 μl，37 ℃条件下反应60 min；④温育60 min后，弃去孔内液体，甩干，洗板3次，每次浸泡1～2 min；⑤每孔加入辣根过氧化物酶标记亲和素工作液100 μl，37 ℃条件下反应60 min；⑥洗板，方法同步骤④；⑦依序在每孔中加入底物溶液90 μl，37 ℃避光显色；⑧每孔逐一加入终止溶液50 μl，终止反应；⑨15 min内采用酶标仪测量各孔的光密度。心血管事件包括：恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动、新发心房扑动或心房颤动、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞)、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死后心绞痛及死亡。

结 果

1.两组受试者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较：观察组受试者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组受试者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较

2.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与AMI的相关性分析：Logistic多因素回归分析结果显示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平升高是AMI发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与AMI的相关性分析

3.AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平间的相关性：Spearman相关分析结果显示，AMI患者血清hs-CRP水平与CatS、sCD40L水平均呈正相关(r=0.709、0.560，P均<0.05)，CatS水平与sCD40L水平呈正相关(r=0.367，P<0.05)。

4.不同临床病理参数AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较：不同冠脉病变数量、Gensini评分、心电图QRS积分、killip心功能分级AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较，差异均有统计学意义，且随冠脉病变数量、Gensini评分、心电图QRS积分、killip心功能分级增加，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平明显升高(P<0.001)。见表3。

表3 不同临床病理参数AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较

5.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与AMI患者临床病理参数的相关性分析：Spearman相关分析结果显示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与AMI患者冠脉病变数量、Gensini评分、心电图QRS积分、killip心功能分级均呈正相关(P<0.001)。见表4。

表4 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平与AMI患者临床病理参数的相关性分析

6.发生心血管事件组与未发生心血管事件组AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较：102例AMI患者中，发生心血管事件者28例(发生心血管事件组)，未发生心血管事件者74例(未发生心血管事件组)。发生心血管事件组患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均明显高于未发生心血管事件组(P<0.05)。见表5。

表5 发生心血管事件组与未发生心血管事件组AMI患者血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平比较

7.血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平对AMI患者心血管事件发生风险的预测价值：ROC曲线分析结果显示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平三者联合预测AMI患者心血管事件发生风险的ROC曲线下面积(AUC)为0.885(95%CI0.807～0.940)，高于血清hs-CRP、CatS、sCD40L单一指标的AUC[0.793(95%CI0.701～0.867)、0.767(95%CI0.673～0.845)、0.826(95%CI0.739～0.894)]，敏感度为82.14%，特异度为81.08%。见图1。

图1 血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平预测AMI患者心血管事件发生风险的ROC曲线

讨 论

多项研究发现，单核细胞、淋巴细胞等在其趋化蛋白作用下，迁移至血管内膜，可促进组织蛋白酶、基质金属蛋白激酶、细胞因子等炎症因子分泌，诱导细胞外基质降解，进而增加斑块易损性及斑块破裂、血栓形成风险，最终引发AMI[8-9]。目前临床诊断AMI多以肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白等心肌损伤标志物为主[10-11]，但其仅适用于诊断与评估已发生的心血管事件。因此，寻找有效诊断AMI及评估患者预后的血清学指标是目前临床的研究重点。

sCD40L是CD40的可溶性配体，而CD40与CD40L组成信号传导通路可调节冠脉粥样硬化斑块内巨噬细胞、内皮细胞、平滑肌细胞等细胞成分炎性反应[12-13]。相关研究表明，sCD40L是预测心血管事件的独立危险因素，也是识别高危动脉粥样硬化斑块或冠脉血栓形成的外周血标志物[14]。本研究中Spearman相关分析结果显示，血清sCD40L水平与AMI患者冠脉病变数量、Gensini评分、心电图QRS积分、killip心功能分级均呈正相关，提示血清sCD40L水平可能对AMI病情进展产生重要影响。分析其机制可能为血清sCD40L水平大量释放，可介导斑块局部炎性反应，激活血小板，上调基质金属蛋白酶表达，促进间质胶原降解，影响斑块稳定性，最终形成恶性循环。推测下调血清sCD40L水平可能是抑制AMI病情进展的重要环节。

在白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)或干扰素(IFN)等炎症介质刺激下，血管平滑肌细胞及巨噬细胞可分泌CatS，导致胶原蛋白及弹性蛋白降解，纤维帽完整性破损，动脉粥样斑块不稳定性加剧[15]。本研究结果显示，血清CatS水平在AMI患者中呈异常高表达，与曾庆淦等[16]观点一致，这可能归因于炎症因子刺激可损伤细胞，抑制胱抑素C分泌，导致CatS与胱抑素C失调，增加CatS水平，进而抑制高密度脂蛋白-3诱导的胆固醇流出，加快细胞外基质降解，降低斑块稳定性，引发AMI。

hs-CRP是一种急性时相蛋白，由IL-6等炎症细胞因子产生，是反映全身炎症的生物标志物，可参与动脉粥样硬化斑块形成的整个病理生理过程[17]。Logistic多因素回归分析结果显示，血清hs-CRP水平升高是AMI发生的独立危险因素之一，与国内某些研究结果相似[18-19]，并随冠脉病变数量、Gensini评分、心电图QRS积分、killip心功能分级增加呈升高趋势。分析其机制在于，一方面，hs-CRP水平升高不仅能激活补体系统，增强巨噬细胞黏附力，还能结合单核细胞系统与淋巴细胞受体，活化单核细胞、淋巴细胞，进而直接损伤血管内皮[20]；另一方面，hs-CRP能促进单个核细胞释放组织因子，启动外源性凝血途径，促进粘附因子分泌，产生一系列炎症反应，从而导致斑块破裂、血管痉挛，引发AMI。既往研究结果显示，hs-CRP与冠脉不良事件发生风险呈正相关[21]。本研究中，血清hs-CRP在发生心血管事件的AMI患者中过度上调，可能与hs-CRP能抑制一氧化氮分泌，诱导血管内皮细胞死亡，阻碍血管生成，引发一系列组织器官改变有关。

本研究结果还发现，AMI患者血清hs-CRP水平与CatS、sCD40L水平均呈正相关，提示三者在AMI发生、病情进展过程具有协同作用，推测机制在于血清hs-CRP、CatS、sCD40L水平均参与脉粥样硬化斑块破裂的病理过程，但hs-CRP易受饮酒、吸烟等因素的影响，预测价值有限，故本研究选取联合预测模式，结果显示，血清hs-CRP、CatS、sCD40L联合预测AMI患者发生心血管事件的AUC为0.885，均大于血清各指标单一预测的AUC，推测三者联合有望成为预测AMI患者心血管事件发生的潜在有效手段，指导临床选择合理治疗方案，改善患者预后。

综上可知，血清hs-CRP、CatS、sCD40L高表达与AMI发生独立相关，可辅助临床评估病情程度，且在预测心血管事件发生方面具有较高应用价值，有助于指导临床开展针对性防治措施。