电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石的效果

刘耀雷，蔡懿，王继征

(郑州大学附属郑州中心医院 泌尿外科一病区，河南 郑州 450000)

肾下盏结石在肾结石中约占36%[1]。肾下盏结石受到肾盏解剖结构、结石位置等因素的影响，体外冲击波碎石的清除率较低，易复发。输尿管软镜技术的发展为临床治疗肾下盏结石提供了新的微创术式。常用的输尿管软镜包括纤维输尿管软镜(fiberoptic flexible ureteroscope，FFU)、电子输尿管软镜(digital flexible ureteroscope，DFU)。DFU结合了输尿管软镜、光学纤维技术、电子信号技术，具有成像清晰度高、视野充足、分辨率高等优势，近年来逐渐得到临床关注。本研究分析DFU钬激光碎石术治疗肾下盏结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年7月郑州大学附属郑州中心医院收治的95例肾下盏结石患者。依照随机数表法将患者分为对照组(47例)与观察组(48例)。本研究经郑州大学附属郑州中心医院医学伦理委员会批准。患者及家属签署知情同意书。对照组：男30例，女17例；年龄29～58岁，平均(43.19±6.97)岁，结石直径10～20 mm，平均(16.08±1.37)mm，结石部位为左侧26例，右侧21例。观察组：男28例，女20例；年龄29～58岁，平均(44.53±6.69)岁，结石直径10～20 mm，平均(17.24±1.17)mm，结石部位为左侧29例，右侧19例。两组性别、年龄、结石直径、结石部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经CT等影像学检查确诊为肾下盏结石；②单侧结石；③保守治疗无效；④凝血功能正常。(2)排除标准：①肾器质性病变；②合并多种结石；③肝肾功能严重异常；④免疫系统疾病；⑤严重精神或心理疾病。

1.3 手术方法

1.3.1观察组 术前完善相关检查以明确肾周解剖结构和结石基础情况等。观察组患者接受DFU钬激光碎石术治疗，具体操作如下。术前禁食12 h，禁饮4 h。所用材料及设备：斑马导丝、输尿管软镜8.0～9.8 Wolf、输尿管扩张鞘Cook 12 F～14 F、DFU(Olympus URF-V)、钬激光科医人100 W、钬激光光纤200 μm。术前留置双J管，扩张输尿管。手术时指导患者取截石位，行腰硬联合麻醉，直视下将输尿管硬镜经尿道插入，拔出双J管，观察膀胱、双侧输尿管开口情况，确认输尿管是否狭窄、迂曲。沿输尿管间嵴，寻找患侧输尿管开口，经硬镜工作通道，将0.035超滑导丝置入肾集合系统。退镜，沿导丝将12/14F输尿管通道鞘置入输尿管、肾盂连接处下0.5～1.0 cm，在X线透视下上行，确认位置，遇阻力暂停，检查、调整，确认输尿管通道鞘位置满意后，退出导丝、鞘芯。经输尿管通道鞘将DFU插入肾集合系统，灌注下探查肾盏，寻找结石。置入钬激光光纤，能量为12～30 W，碎石。术野不清晰时，可让助手经注射器注入生理盐水。碎石后确认有无结石残留、出血情况，退镜、退钬激光光纤。再次插入超滑导丝，退镜，导管鞘，检查输尿管是否出现穿孔、撕脱、撕裂等，退出软镜、导管鞘。再次置入8.0～9.8 F输尿管硬镜，沿导丝置入5 F双J管。术后1 d复查腹部平片，结石直径<2 mm时表示结石清除，2～5 mm自然排石或体外物理振动排石，>5 mm给予体外冲击波碎石。术后1～3 d拔除尿管。术后给予抗生素预防感染3 d。

1.3.2对照组 接受FFU钬激光碎石术治疗。设备为纤维输尿管软镜(Olympus P5)，其他操作同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标 记录手术时长、肾下盏长度、肾盂夹角、盏颈宽度、碎石时间、置管时间、住院时间。其中，肾下盏长度为肾小盏起至肾盂下唇中点，盏颈宽度为肾下盏轴线最窄处的宽度。

1.4.2结石清除效果 评价结石清除效果的指标包括结石找到率、物理辅助排石率、体外冲击波碎石率、1周结石清除率、术后1个月最终结石清除率。术前、术后1周、术后1个月行腹部平片检查，确认结石找到、清除、残留情况。结石清除标准：肾下盏无结石残留，或残留结石直径<2 mm，且为无梗阻性、非感染性、无症状性结石。

1.4.3并发症 记录患者治疗期间发热、腹痛腹胀、血尿等情况。

2 结果

2.1 手术相关指标观察组手术时长、碎石时间、置管时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)；两组肾下盏长度、肾盂夹角、盏颈宽度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 结石清除效果两组结石找到率、物理辅助排石率、术后1个月最终结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组体外冲击波碎石率低于对照组，1周结石清除率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组结石清除效果比较[n(%)]

2.3 并发症对照组发生发热4例，腹痛腹胀2例，血尿1例；观察组发生发热4例，腹痛腹胀1例，血尿2例。观察组并发症发生率[14.58%(7/48)]与对照组[14.89%(7/47)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.966)。

3 讨论

手术为临床治疗肾下盏结石的主要方法且术式多样。经皮肾镜碎石术结石清除率高，但创伤相对较大，且受到肾下盏结石积水较少的影响，术中穿刺出血风险升高，对严重脊柱畸形、极度肥胖等患者的应用局限性较大；腹腔镜切开取石术创伤较大，术后并发症较多，不能成为治疗肾结石的常规术式[2]。与微通道经皮肾镜钬激光碎石术比较，输尿管软镜钬激光碎石术创伤更小，术后住院时间更短，且效果相当[3]。本研究结果显示，观察组手术时长、碎石时间、置管时间、住院时间均较对照组短，1周结石清除率较对照组高，体外冲击波碎石率较对照组低，两组肾下盏长度、肾盂夹角、盏颈宽度、结石找到率、物理辅助排石率、术后1个月最终结石清除率无明显差异。采用DFU钬激光碎石术治疗肾下盏结石，能缩短手术时长、碎石时间、置管时间，提高短期内结石清除效果，促进患者恢复。DFU具有操作灵活、对机体组织损伤小等优势，有利于减少相关并发症，促进患者术后恢复，适用于相对复杂的结石[4-5]。DFU钬激光碎石术中利用尿道，无需建立创伤性通道，损伤小，且DFU弯曲度、角度调整更大，便于术中探查沟壑结构下结石，能够提高结石清除率[6-7]。行输尿管软镜钬激光碎石术还应注意以下几点：(1)将输尿管软镜置入输尿管时，动作需缓慢、轻柔，避免用力过度、暴力进镜，必要时可借助超滑导丝；(2)置入输尿管软镜寻找结石过程中，为保证术野清晰，助手可通过人工注射器进行灌注冲洗，但此过程中需注意灌注压力，避免影响患者肾盂内压；(3)对于肾下盏结石较大者，可先使用套石篮将其套至肾盂，之后进行碎石；(4)钬激光碎石过程中需注意其频率、功率、距离等，避免损伤输尿管软镜。

综上，采用DFU钬激光碎石术治疗肾下盏结石，能缩短手术时长、碎石时间、置管时间，提高短期内结石清除效果，促进患者恢复。