北京市东城区基层医疗机构合理用药情况分析

□ 卢新璞 LU Xin-pu 贾红梅 JIA Hong-mei 王芳 WANG Fang 赵东明 ZHAO Dong-ming 傅孟元 FU Meng-yuan管晓东 GUAN Xiao-dong 史录文 SHI Lu-wen

不合理用药已经成为威胁人类健康的全球性问题，不论是在公立、私立医疗机构还是家庭都广泛存在[1]。全世界有超过一半的药品处方、调剂或销售不合理[2]，发展中国家的情况尤为严重[3]。在中国，尤其是基层，不合理用药问题更加突出[4]。为了解北京市某区基层医疗机构合理用药水平，本文对2016 年某区基层医疗机构所有门诊处方中的药物使用情况进行分析，以期为促进基层合理用药提供参考。

资料与方法

1.资料来源。本研究采用某区社区卫生服务系统中该区所有基层医疗机构2016 年全部门诊处方数据，提取机构代码、处方日期、处方编号、药品名称、药品单价、药品数量、给药途径等条目。

2.研究指标。根据世界卫生组织与国际合理用药网络(World Health Organization/International Network for Rational Use of Drugs, WHO/INRUD)建立的合理用药处方评价指标，结合基层的实际情况对各指标对应处方数量进行统计，具体为以下7 项指标，其具体计算公式如下：

指标 计算方法 WHO参考标准每处方药品数 处方药品总数/处方总数 1.6 ～2.8 种每处方药品费用 处方药品总费用/处方总数 -抗菌药物处方率 含抗菌药物处方数/处方总数×100% 20.0 ～26.8%抗菌药物联用处方率 含≥2 种抗菌药物处方数/处方总数×100% -注射剂处方率 含注射剂(给药途径为注射)处方数/处方总数×100% 13.4 ～24.1%中药注射剂处方率 含中药注射剂的处方数/处方总数×100% -激素处方率 含激素的处方数/处方总数×100% -

3.研究概念界定。本研究中抗菌药物是药品解剖学治疗学化学分类(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)亚类为J01 和J02 的西药抗菌药物；激素是亚类为H02A 和H02B 的系统用药的皮质甾体激素。

4.分析方法。对各指标进行描述性统计分析，对社区卫生服务中心(简称“中心”)和社区卫生服务站(简称“站”)之间的比较采用秩和检验(由于指标为非正态连续变量)，取α=0.05。数据资料采用stata14.0 进行统计分析。

结果

1.处方样本数量。2016 年某区社区医疗机构数量及处方量情况如表1 所示，本次研究纳入某区基层医疗机构2016 年全部门诊处方，包括7 家中心和58 家社区站，共204.3 万张处方。

表1 2016 年某区社区医疗机构数量及处方量情况

2.处方分析结果。2016 年北京市某区社区医疗机构门诊合理用药指标值及其分布情况见表2 和图1。研究发现，2016 年某区社区中心和站的每处方药品数分别为2.1 种和1.9 种，每处方费用分别为247.8 元和187.3 元，抗菌药物处方率分别为8.4%和7.3%，抗菌药联用处方率分别为0.4%和0.3%，注射剂处方率分别为5.0%和3.6%，中药注射剂处方率分别为0.2%和0.0%，激素处方率分别为0.5%和0.1%。除抗菌药物处方率外，社区卫生服务中心的其他指标均显著高于社区卫生服务站(p＜0.05)。

对各医疗机构进行详细分析发现，机构间合理用药情况差异巨大。社区中心间差异较大的指标是激素处方率、注射剂处方率和每处方药费；社区站间差异较大的是每处方药费、抗菌药物处方率和注射剂处方率。各机构在中药注射剂处方率这一指标中差异均较小，但是58 个机构中有10 个机构的指标值都异常高。

表2 2016 年北京市某区社区医疗机构门诊合理用药指标情况

图1 2016 年北京市某区各医疗机构门诊合理用药指标值分布情况

讨论

1.合理用药指标整体情况较好。本研究中，2016 年某区社区卫生服务中心和站的每处方药品数分别为2.1 种和1.9 种，抗菌药处方率分别为8.4%和7.3%，注射剂处方率分别为5.0%和3.6%，激素处方率分别为0.5%和0.1%。与北京地区的研究相比，所有指标均低于2011 年刘宪军等对18 家社区卫生服务机构的研究结果；与国内其他地区的研究相比，低于2015 年四川[5](每处方药品数3.0 种、抗菌药处方率46.0%、注射剂处方率22.9%和激素处方率6.6%)和佛山地区[6](每处方药品数3.6 种、抗菌药处方率20.1%、注射剂处方率14.1%和激素处方率5.8%)社区卫生服务机构的研究结果；与WHO 参考标准相比，低于抗菌药处方率(20.0～26.8%)和注射剂处方率(13.4～24.1%)标准，略高于每处方药品数标准(1.6 ～1.8 种)[5]。总体来看，某区社区医疗机构的合理用药水平较好，这可能是由于某区作为北京市的核心区之一，医疗卫生服务体系较国内其他地区发展得更为完善；同时，北京市多年来一直坚持通过社区卫生服务机构集中处方点评、二三级医院对基层定点帮扶等政策持续提高基层医务人员的诊疗水平。

但是，本研究中某区社区卫生服务中心和站的每处方费用分别为247.8元和187.3元，远高于《中国卫生和计划生育统计年鉴》中2015年全国社区中心门诊次均药费(67.3元)[7]和2015年四川[5](38.3 元)、佛山地区[6](21.2 元)社区医疗机构的每处方药品费用。2016 年北京发布了《分级诊疗制度建设2016—2017 年度重点任务》(京卫医[2016]113 号)[8]，随着分级诊疗的大力推进，二三级医疗机构确诊的慢性病患者大量下沉到社区，社区的用药目录也已与上级医疗机构基本统一，符合条件的慢性病患者在社区可享受2 个月的长处方便利。慢性病患者的长期药物治疗需求，使得其处方费用本就高于其他基层常见病，加之某区作为全国经济水平最发达的地区之一，辖区内居民医疗保险报销范围和比例、对药品品牌的要求较高，使得社区医疗机构每处方药品费用远高于其他地区。因此，在分级诊疗不断深入的过程中，相关部门应进一步做好合理用药的监测、评价，控制药物的不合理使用和费用的过度增长。

2.机构间合理用药水平差异巨大。从总体上看，社区卫生服务中心的合理用药各项指标除抗菌药处方率不显著外，其余指标值均显著高于社区卫生服务站，这可能是由于社区卫生服务中心和社区卫生服务站的药品配备种类、数量不同，就诊患者疾病更为复杂、严重。虽然中心和站之间的指标值存在差异，但总体上仍低于其他研究结果，符合WHO 的参考标准。

然而，具体分析各机构的指标结果时可以发现，每个合理用药指标值均呈现偏态分布，且机构间合理用药情况差异巨大。在每处方药费、抗菌药物处方率和注射剂处方率指标上，各机构差异最为明显；在中药注射剂处方率这一指标上虽然机构间差异较小，但是指标值异常高的社区卫生服务站非常多。郭华春等在2015 年对广州市17 家社区卫生服务中心的门急诊输液处方率进行调查时也发现，指标值最高的一家机构是所有机构指标均值的4 倍[9]。这说明机构间合理用药的差异不仅仅是由于地区[10]、经济水平[3]、机构类型[5]等因素的不同所导致，同一地区同类机构的差异同样非常惊人。因此，相关部门在对用药情况进行研究和评价时，除了计算和比较总体上的均值，也要关注每个机构的具体情况，通过多维度的分析，找出问题，缩小机构间的差异，保证患者获得的基本医疗卫生服务质量不断提升。

3.局限性。由于本研究中机构的合理用药指标为非正态连续样本，所以在分析中采用中位数而非平均数对样本进行描述。故本研究用指标中位数与其他研究中的指标平均数进行对比的时候，会存在一定的差异。

综上所述，某区社区卫生服务机构合理用药指标整体情况较好，但是每处方药品费用却远高于其他地区且机构间合理用药情况差异巨大。在分级诊疗不断深入的过程中，基层医疗机构应进一步做好合理用药的监测、评价，控制药物的不合理使用和费用的过度增长；相关部门应关注每个机构的具体情况，缩小机构间的差异，保证患者获得的基本医疗卫生服务质量不断提升。