重症患者深静脉置管穿刺次数与导管相关感染的关系探讨

黎映芹，张文芝，马黎霞，郭子业，蒋晶晶

（深圳市龙华区人民医院重症医学科 广东 深圳 518109）

深静脉穿刺置管，是临床常用的一项有创治疗措施，在救治危重症患者时，用于血液净化、快速补液、血流动力学检测及肠外营养等，具有重要作用[1]。随着该项技术在临床的广泛应用，出现了一些并发症，如出血、血栓形成及CRBSI 等。其中CRBSI 是最常见的院内感染之一。一旦患者发生CRBSI，可能导致住院时间延长，住院花费增大，甚至死亡率增加[2]。影响CRBSI 发生的因素包括患者年龄、疾病严重程度及免疫状态等，亦可能与护理措施及导管材料等有关[3]。此次研究针对深静脉置管穿刺次数与CRBSI发生率的关系进行探讨，旨在为临床实行CRBSI 发生的防控措施、降低重症患者CRBSI 的发生率提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本医院2017 年9 月—2020 年9 月在重症医学科住院并在重症医学科内行深静脉穿刺置且留置导管时间＞2 天的患者为本次研究对象。共收集389 例，其中男性207 例，女性182 例。

1.2 研究方法

对纳入研究的患者收集临床资料，收集内容包括：年龄、诊断、APACHE-II评分、深静脉置管成功穿刺总次数、留置导管天数、体温、微生物培养结果等。根据深静脉置管成功穿刺总次数将研究对象分成四组：穿刺1 次成功组、穿刺2 次成功组、穿刺3 次成功组及穿刺＞3 次成功组。分析穿刺成功总穿刺次数与CRBSI 发生率是否相关，及不同分组组间CRBSI 发生率是否有差异。

1.3 诊断标准[4]

CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.4 统计学方法

采用S P S S 20.0 软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，计数资料用百分率（%）表示。采用t检验与χ2检验分别对计量及计数资料进行检验分析。应用一元线性相关分析对深静脉置管成功总穿刺次数与CRBSI 发生率进行相关性分析。检验结果设定P＜0.05 有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象389 例，其中男性207 例，女性182 例。经由统计学检验，各组患者的一般临床资料无统计学差异（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 不同穿刺次数组间一般资料对比

2.2 深静脉置管成功穿刺总次数与CRBSI 发生率的关系

389 例患者中，发生CRBSI 者共44 例，未发生CRBSI 者共345 例，CRBSI 例次感染率为11.3%；389 例患者留置深静脉导管总日数为4785 天，CRBSI 千日感染率为9.2‰。经统计分析，CRBSI 的发生率与深静脉置管成功总穿刺次数成正相关关系，随着穿刺总次数的增加，CRBSI 的发生率增高（r=0.972，P=0.028），见表2。

表2 不同穿刺次数患者CRBSI 发生率

2.3 不同穿刺次数组间患者CRBSI 发生率比较

根据患者深静脉置管穿刺成功总次数分为两组：总穿刺次数＜3 次组（A 组）及总穿刺次数≥3 次组（B组）。A 组患者共256 例，发生CRBSI 者12 例，发病率为4.7%；B 组患者共133 例，发生CRBSI 者32 例，发生率为24.1%。经卡方检验，两组患者C R B S I 发生率的差异具有统计学意义（χ2=26.27，P=0.000），见表3。

表3 两组不同穿刺次数组间患者CRBSI 发生率比较

3.讨论

深静脉穿刺置管为临床带来便利的同时，由于CRBSI的发生，也提高了医院感染的发生率，引起广泛关注，已有大量针对CRBSI 的临床研究。国内外学者均有研究显示[5-6]，CRBSI 发生率各地差异较大。本研究仅纳入在重症医学科内进行深静脉穿刺置管的患者，未纳入在手术室置管、术后转入或其他科室置管后转入的患者，统计各组患者CRBSI 总发生率为11.3%，CRBSI 日发生率为9.2‰，亦与既往文献报道相仿，临床实际总住院患者CRBSI 发生率本研究未统计分析。国内学者指出，有经验的临床医生，只要严格无菌操作，且由接受专门培训的护士进行专业导管护理，深静脉置管不同穿刺部位导管感染的发生率差异均无统计学意义。但体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部感染和CRBSI 的发生率。

本研究结果显示随着深静脉置管穿刺次数的增加，CRBSI 的发生率亦随之增加。有学者研究报道[7]，置管穿刺次数大于2 次，是深静脉置管发生CRBSI 的主要原因之一。因此，本研究将患者根据深静脉置管成功穿刺次数分成穿刺次数＜3 次组、穿刺次数≥3 次组两组进行统计分析，结果提示，两组间CRBSI 发病率差异有统计学意义，穿刺次数≥3 次组的CRBSI 发病率高于穿刺次数＜3 次组。在临床操作中，深静脉置管穿刺次数增加，容易造成患者血管壁的受损、局部出血、肿胀，增加皮肤暴露的时间，增加细菌入侵的风险，从而导致CRBSI的发生。既往有研究显示[8]，约50%的CRBSI 病原菌株来源于皮肤。由于穿刺次数的增加，穿刺针反复进入皮下组织及血管内，增加了隐藏在皮脂腺、汗腺及皮肤褶皱处细菌随皮下隧道移行进入血液的机会，从而增加CRBSI 发生率。

床旁超声引导精准静脉穿刺置管已在临床广泛开展，研究显示[9]超声引导精准深静脉置管能够减少患者CRBSI 的发生，可能得益于超声引导直视下操作穿刺一次成功率提高。但在许多基层医院及经济欠发达地区，根据体表定位盲穿仍然是临床工作中的主要方法，因此熟练掌握深静脉穿刺置管规范的方法、提高穿刺熟练程度、准确体表定位及患者体位准备，提高穿刺一次成功率仍具有重要临床意义。