实时超声引导下深静脉置管术治疗脓毒症患者的效果观察

闫秀林，赵志刚（通讯作者），王朝鹏，吕 东，李开宇，宗雪冬

（大同市第三人民医院重症医学科 山西 大同 037008）

脓毒症是I C U 的常见病和难治病症之一，脓毒症最终发展为脓毒性休克，在重症患者中其发病率以及病死率极高[1]。早期识别、早期治疗（除抗感染治疗外，还有液体复苏以及灌注压的提高等方面）以及对血流动力学各项指标的监测和脏器功能支持等尤为重要。故脓毒症患者常常需要植入深静脉置管以满足快速、大量的液体治疗，血管活性药物的应用，血液净化以及血流动力学指标监测等等方面的需求。所以在脓毒症患者抢救治疗过程中留置深静脉置管是监测和治疗的一种重要方法[2]。传统的体表标记盲探法深静脉穿刺置管技术所导致的机械性损伤发生率为5% ～19%[3]。随着超声技术在临床应用越来越广泛，可视化的超声技术也逐渐引入到血管穿刺置管技术当中。本研究旨在对比传统盲探法穿刺置管技术与超声引导下置管技术的效果，进一步观察超声引导下深静脉置管技术的价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019 年5 月—2020 年9 月收住I C U 的脓毒症患者100 例。将入组的100 例患者随机分为观察组、对照组各50 例。观察组：男27 例、女23 例，年龄38 ～69 岁，平均年龄（45.8±12.6）岁。对照组：男24 例、女26 例，年龄41 ～75 岁，平均年龄（48.2±10.3）岁。本研究经医学伦理委员会审批通过。术前向患者家属充分告知深静脉置管术的过程及可能并发症和风险，并签署知情同意书。

纳入标准：符合脓毒症诊断标准的患者，有深静脉置管的指征。排除标准：穿刺部位皮肤感染、拟穿刺血管血栓形成。

1.2 方法

本研究选择股静脉和颈内静脉，根据患者具体情况确定穿刺的静脉。对照组：进行传统体表标记盲探法进行穿刺置管，操作者均为我科取得医院医务科深静脉穿刺术资格认证的医师，如穿刺三次失败则认为操作失败则予以超声引导下置管操作。观察组：采用飞利浦SONOS 4500 超声诊断仪，在线阵探头(探头频率10 Hz，深度4.0 cm)引导下进行深静脉穿刺置管，操作者均为我科获得CCUSG 合格证书的医师，具有独立完成床旁超声的资质。按照六步法[4]实施:首先判断穿刺部位的解剖结构并定位静脉位置，确认穿刺静脉的通畅性；使用实时超声引导静脉穿刺：首先确认穿刺针位于静脉血管中，之后确认导丝位于静脉血管中，最后确认深静脉导管位于静脉血管中。对照组以及观察组均严格遵守无菌操作规范术前进行手卫生、予以最大化无菌屏障以及超声引导过程中予以电缆和探头部分无菌套保护等，术前均予以充分麻醉。

1.3 观察指标

观察、记录两组穿刺时间、一针穿刺成功率、穿刺次数以及并发症的发生率，主要指机械损伤的发生率（包括：损伤动脉、血肿、气胸、动静脉瘘、假性动脉瘤等）。

1.4 统计学方法

对于所得的资料，使用统计学软件S P S S 19.0 分析。穿刺时间、穿刺次数属于计量资料，采用均数±标准差（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验。一针穿刺成功率、并发症（血肿、损伤动脉、动静脉瘘、气胸、假性动脉瘤）发生率属于计数资料，采用率（%）描述，两组间采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 穿刺时间以及成功率比较

观察组穿刺置管时间与穿刺次数明显少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组穿刺置管成功率明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者穿刺成功率、穿刺时间以及穿刺次数比较

2.2 并发症发生率比较

观察组并发血肿、损伤动脉、气胸、动静脉瘘以及假性动脉瘤发生例数明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组（n=50）患者并发症比较[n（%）

3.讨论

脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题[5]，是ICU 患者病死率最高的疾病。由于休克时有效循环血容量急剧下降，以及血管通透性增加导致大量从液体血管中渗出进入组织间隙导致循环容量进一步减少、组织灌注进一步下降，病情迅速恶化。故早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要[6]，其次还需要应用血管活性药物以更加有效的改善脓毒性休克的低血压状态，而对于脓毒性休克合并急性肾损伤的患者需进一步行CRRT 治疗，以及对脓毒症患者需要实施血流动力学指标的监测。而这些诊疗措施是外周静脉难以满足的，深静脉置管恰恰能满足外周静脉的不足，故深静脉置管快速、成功的植入在脓毒症休克的救治过程中显得非常重要。

既往临床上常用传统体表标记盲探法进行深静脉穿刺置管术，此法通过体表解剖标志定位穿刺，根据回血的颜色以及压力判断是否成功，虽然经过充分的培训以及操作练习后此法成功率可达60%～95%[7]，但机械性损伤的发生率仍高达5%～19%。特别是在休克患者中有效循环血容量不足，血管充盈不良，致使术者一次成功率大大下降，且并发症较普通患者明显增多[8]。超声技术的便捷化、可视化，快速地被临床医师认知并掌握应用，且已经越来越多的在深静脉置管技术中广泛的应用。在血管置管术前或术中使用超声将大大提高一次性成功率，减少并发症。

本研究发现，不论选择颈内静脉还是股静脉为穿刺血管，观察组的置管时间、穿刺成功率以及穿刺次数与对照组相比有明显优势。超声技术的应用有助于操作者更好地了解血管的解剖特点并予以定位血管，还可以在穿刺置管时予以全程监测、引导。观察组发生血肿、损伤动脉、气胸、动静脉瘘以及假性动脉瘤等机械性损伤的并发症的概率明显小于对照组。

综上所述，脓毒症患者在实时超声引导下进行深静脉置管与传统体表标记盲探法相比，穿刺成功率明显提高，穿刺时间明显缩短，穿刺导致的机械性损伤的并发症明显减少，实时超声引导下深静脉置管技术安全、高效，是脓毒症患者救治过程中的一种重要的监测和治疗手段和技术保障，值得在脓毒症患者的救治中应用、推广。

本研究尚有不足，例如纳入的样本量较少，一般资料中未将患者的体重指数纳入对照，在穿刺血管选择方面未将单一血管作为研究对象，在并发症方面只纳入了早期并发症，并未纳入如：导管相关性血流感染以及血栓形成等后期并发症。后续将扩大样本量，并针对以上不足予以逐步完善，丰富研究内容，提供更多的临床证据。