两种术式治疗青少年II型疼痛性副舟骨比较△

孙德麟，崔建强，康 乐，李成立，曲军杰，徐 林

（滨州医学院烟台附属医院手足外科，山东烟台264000）

副舟骨是临床上比较常见的足部畸形，继发于舟骨的第二骨化中心。在发育过程中，副舟骨骨化中心与舟骨骨化中心之间形成假关节［1］，假关节之间以软骨及纤维组织填充。挤压、运动过量或扭伤可诱发疼痛性副舟骨的发生。临床上约70%的副舟骨疼痛是由II型引起的［2］，对于初发的青少年疼痛性副舟骨，首选保守治疗，保守治疗策略主要包括支具固定、减少运动等。通常经过6个月以上保守治疗无效后则需要手术治疗［3］。目前主要手术方式为改良Kidner术，该术式并不完全切断胫后肌腱，保留胫后肌腱在舟骨止点部分，通过切除副舟骨后将切断的胫后肌腱用铆钉重建固定于足舟骨下表面。而在大部分II型副舟骨中，副舟骨一般比较大。通过改良Kidner术切除副舟骨后，胫后肌腱与舟骨之间存在一定距离，直接缝合后张力较高，且缝合稳定性和可靠性都相对较差。Malicky等［4］于1999年首次提出应用副舟骨融合术治疗疼痛性副舟骨，即切除舟骨与副舟骨之间的纤维组织及软骨连接，处理关节面后，使用1～2枚固定融合假关节。国内对于应用副舟骨融合术治疗疼痛性副舟骨的报道相对较少。本文研究回顾性分析2016年1月～2019年1月经本院治疗的II型疼痛性副舟骨患者30例，探讨两种手术方式适应证及优势，为疼痛性副舟骨的治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）舟骨结节隆起，触痛，符合疼痛性副舟骨临床诊断标准；（2）影像学资料诊断为II型副舟骨；（3）年龄在18岁以下；（4）经过至少6个月支具固定、矫形器、口服非甾体抗炎药等保守治疗无效。

排除标准：（1）双侧副舟骨；（2）无明显疼痛症状的II型副舟骨；（3）同侧下肢合并其他疾病或有手术史。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年1月经本院治疗的II型疼痛性副舟骨患者，其中30例符合上述标准纳入本研究。依据手术方式不同分为两组，每组15例。两组术前一般资料比较见表1，两组患者在患侧、性别、年龄、病程的差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究通过滨州医学院烟台附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

改良Kinder术：腰硬联合阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢股部绑止血带止血，依次消毒铺单。术中以副舟骨为中心取长约3 cm左右切口（向近端切开2 cm、远端切开1 cm），依次切开皮肤及皮下组织，暴露胫后肌腱，纵形劈开胫后肌腱，注意保护胫后肌腱于内侧楔骨止点。将纵形劈开的胫后肌腱分别向上下牵拉剥离，显露副舟骨，应用摆锯去除副舟骨及舟骨与副舟骨之间的纤维连接，咬骨钳咬除多余的足舟骨，使舟骨内侧缘与内侧楔骨内侧缘平齐［5］。用导针定位后，于舟骨跖内侧平面打入1枚直径2.8 mm不可吸收骨锚钉（图1d），尾端缝线缝合胫后肌腱，并与周围缝合加强弹簧韧带，缝合时注意保持足部跖屈内翻位。

副舟骨融合术：同法处理至暴露胫后肌腱，充分显露舟骨与副舟骨间纤维连接，用摆锯去除假关节之间纤维连接及软骨下约1～2 mm。维持足部跖屈、内翻位，融合假关节，使用2枚1.2 mm克氏针临时固定（图2d），透视确认副舟骨与舟骨对位良好，沿导针拧入2枚3.0 mm加压空心螺钉固定［6］（图2e）。再次透视确认副舟骨与舟骨对位良好，螺钉位置、方向及深度满意（图2f）。生理盐水冲洗切口后并逐层缝合，术毕。

两组患者术后均预防性应用抗生素24 h，切口定期更换敷料，术后1周内切口周围局部弹力绷带加压包扎，术后3～4周内石膏外固定。术后第1 d指导患者逐步行踝关节及足趾功能锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分VAS（visual analogue scale）和美国矫形外科足踝协会（The American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足及踝评分评价临床效果。行影像学检查，测量距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角）和距舟覆盖角（TCA角）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经等重要结构损伤。两组患者围手术期资料见表2。Kid⁃ner组手术时间及术中透视次数均显著少于融合组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组的切口长度、术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。切口愈合方面，Kidner组15例中，14例切口甲级愈合，1例切口乙级愈合；融合组15例中，13例切口甲级愈合，2例切口乙级愈合；两组间差异无统计学意义（P=0.232）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_38_204_1588_514_1656.pngimages/BZ_38_514_1588_789_1656.pngimages/BZ_38_789_1588_1058_1656.pngimages/BZ_38_1058_1588_1192_1656.pngimages/BZ_38_204_1725_514_1794.pngimages/BZ_38_514_1725_789_1794.pngimages/BZ_38_789_1725_1058_1794.pngimages/BZ_38_1058_1725_1192_1794.pngimages/BZ_38_204_1862_514_1931.png手术时间（min）术中透视次数（次）images/BZ_38_514_1862_789_1931.png50.36±3.26 1.23±0.32images/BZ_38_789_1862_1058_1931.png65.72±5.40 3.15±0.22images/BZ_38_1058_1862_1192_1931.png＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均（20.63±8.42）个月。两组患者随访资料见表3，Kidner组恢复下地行走和完全负重活动时间均显著早于融合组（P＜0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著减少（P＜0.05），而AOFAS评分显著增加（P＜0.05）。术前两组间VAS评分和AOFAS评分的差异均无统计学意义（P＜0.05）；术后3个月和术后12个月，Kidner组的VAS评分均显著小于融合组（P＜0.05），但两组间AOFAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_38_207_2373_837_2443.png下地行走时间（周）VAS评分（分）术后12个月AOFAS评分术后12个月images/BZ_38_837_2373_872_2443.pngimages/BZ_38_868_2373_1362_2443.png4.21±1.27images/BZ_38_1362_2373_1886_2443.png6.31±1.41images/BZ_38_1886_2373_2274_2443.pngimages/BZ_38_207_2513_837_2583.pngimages/BZ_38_837_2513_872_2583.pngimages/BZ_38_868_2513_1362_2583.pngimages/BZ_38_207_2653_837_2723.pngimages/BZ_38_837_2653_868_2723.pngimages/BZ_38_1362_2513_1886_2583.pngimages/BZ_38_1886_2513_2274_2583.png＜0.001images/BZ_38_868_2653_1362_2723.png0.76±0.61images/BZ_38_207_2793_837_2862.pngimages/BZ_38_837_2793_868_2862.pngimages/BZ_38_1362_2653_1886_2723.png1.83±0.32images/BZ_38_1886_2653_2274_2723.png0.031images/BZ_38_868_2793_1362_2862.pngimages/BZ_38_207_2932_837_3002.pngimages/BZ_38_837_2932_868_3002.pngimages/BZ_38_1362_2793_1886_2862.pngimages/BZ_38_1886_2793_2274_2862.pngimages/BZ_38_868_2932_1362_3002.png90.13±2.15images/BZ_38_207_3072_837_3142.pngimages/BZ_38_837_3072_868_3142.pngimages/BZ_38_1362_2932_1886_3002.png89.36±1.65images/BZ_38_1886_2932_2274_3002.png0.637images/BZ_38_868_3072_1362_3142.pngimages/BZ_38_1362_3072_1886_3142.pngimages/BZ_38_1886_3072_2274_3142.png

末次随访时，Kidner组15例中，13例完全无痛，1例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；14例跑跳和行走正常，1例行走正常，跑跳受限；13例下蹲活动正常，2例下蹲活动轻度受限，1例下蹲活动明显受限；14例恢复病前运动和劳动能力，1例未恢复至病前运动劳动能力水平。融合组15例中，12例完全无痛，2例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；13例跑跳和行走正常，2例行走正常，跑跳受限；14例下蹲活动正常，1例下蹲活动轻度受限；14例恢复病前运动和劳动能力，1例未恢复至病前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，术后两组患者的Meary角、Pitch角和TCA角均无显著变化（P＞0.05），相应时间点，两组间 Meary角、Pitch角和TCA角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，Kidner组患者足舟骨无异常改变，锚钉均无松动移位；融合组患者均达到副舟骨与舟骨融合，螺钉无松动、移位或断裂。两组患者典型病例影像见图1、图2。

图1 患者，男，12岁，左侧II型疼痛性副舟骨，行改良Kidner术治疗 1a:术前左足外观见副舟骨周围局部红肿 1b:术前左足负重位X线片示足弓正常 1c:术前左足正位X线片示患者为Ⅱ型副舟骨 1d:术中清理副舟骨后置入2.8 mm不可吸收铆钉 1e:置入铆钉后，与胫后肌腱止点固定 1f:术后3个月正位X线片显示副舟骨已切除，锚钉位置良好

图2 患者，男，13岁，右侧II型疼痛性副舟骨，行副舟骨融合术治疗 2a:术前右足外观见副舟骨周围局部红肿 2b:术前右足负重位X线片示足弓正常 2c:术前右足正位X线片示患者为Ⅱ型副舟骨 2d:术中定位副舟骨及假关节 2e:清理副舟骨及假关节后，使用2枚空心钉固定 2f:术后正位X线片示副舟骨与舟骨融合固定良好

表4 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_39_204_379_455_446.pngimages/BZ_39_467_379_772_446.pngimages/BZ_39_772_379_1040_446.pngimages/BZ_39_1040_379_1180_446.pngimages/BZ_39_204_512_455_578.pngimages/BZ_39_467_512_772_578.pngimages/BZ_39_772_512_1040_578.pngimages/BZ_39_1040_512_1180_578.png0.732images/BZ_39_204_645_455_711.pngimages/BZ_39_467_645_772_711.png8.34±2.71images/BZ_39_772_645_1040_711.png8.12±1.98images/BZ_39_1040_645_1180_711.pngimages/BZ_39_204_777_455_844.pngimages/BZ_39_467_777_772_844.pngimages/BZ_39_772_777_1040_844.pngimages/BZ_39_1040_777_1180_844.png0.517images/BZ_39_204_910_455_976.pngimages/BZ_39_467_910_772_976.png18.91±3.45images/BZ_39_772_910_1040_976.png18.43±5.12images/BZ_39_1040_910_1180_976.pngimages/BZ_39_204_1043_455_1109.pngimages/BZ_39_467_1043_772_1109.pngimages/BZ_39_772_1043_1040_1109.pngimages/BZ_39_1040_1043_1180_1109.png0.674images/BZ_39_204_1175_455_1242.pngMeary角（°）术后Pitch角（°）术后TCA角（°）术后images/BZ_39_467_1175_772_1242.png12.50±4.13images/BZ_39_772_1175_1040_1242.png11.98±3.19images/BZ_39_1040_1175_1180_1242.png

3 讨论

副舟骨起源于足部舟骨的次级骨化中心，是足部骨骼的一种常见变异，病因尚未明确，这种解剖变异在相当长的一段时间里一直是公认的现象，并于1605年被Bauhn［7］首次描述。青少年中副舟骨的患病率高达10%～12%［8］，是引起青少年足部疼痛不适的主要原因之一。临床中约70%疼痛性副舟骨是由II型引起［9］，当症状出现时，通常副舟骨表面出现局限性红肿，长时间行走或剧烈运动后疼痛不适症状加重。大多数副舟骨无明显阳性体征，不需要临床干预，并且大部分伴有疼痛症状的副舟骨通过保守治疗也可以达到良好的效果。只有少部分疼痛性副舟骨需要手术治疗。疼痛性副舟骨手术方式多样，目前尚未形成统一意见，其中应用较广泛的为改良Kidner术［10］。然而，在II型副舟骨中，副舟骨一般较大，大约为 8～12 mm［11］，传统 Kidner术与改良 Kidner手术都是将副舟骨及部分舟骨切除，将胫骨后肌腱止点直接缝合或者通过铆钉重建，这样胫后肌腱与舟骨之间形成部分缺损，改变胫后肌腱力线，加重胫后肌腱磨损。Malicky等［4］于1999年首次提出应用假关节融合治疗疼痛性副舟骨，即切除舟骨与副舟骨之间的纤维组织及软骨连接，处理关节面后，用1～2枚固定融合假关节，术中不处理附着于内侧楔骨的胫后肌腱止点部分。

本研究所有患者均顺利完成手术，Kidner组手术时间及术中透视次数均少于融合组，两组患者末次随访时AOFAS评分及VAS评分均较术前明显改善，末次随访时AOFAS评分之间并无明显差异，Kidner组术后VAS评分显著低于融合组，假关节融合并未过多干预胫后肌腱异常走形，附着于副舟骨表面的胫后肌腱仍会形成慢性炎症，穿鞋时局部突起的副舟骨摩擦导致局部肿胀疼痛［12］，但是经过假关节融合后，胫后肌腱的异常走形同样会继续作用于副舟骨及假关节之间，长期扭转力量的作用容易导致融合失败［13］。

改良Kidner术与副舟骨融合术均是治疗青少年II型疼痛性副舟骨的手术方式，两组术式均能改善患者术后AOFAS评分及VAS评分，相比之下，Kidner术的临床效果优于融合术。副舟骨融合术虽然可以达到骨-骨愈合的目的，但存在术后关节融合失败的风险。