基于太阳经联合针刺足阳明经穴治疗重症巩膜炎1例

李阳，孙河，胡烁琪，董霏雪

巩膜炎，是以眼红和视力下降为始发症状、以重度眼痛为主要特点的疾病。目前，巩膜炎的病因尚不明确，西医学认为，可能与全身系统性疾病相关，也可能与病原体直接感染或病原体继发免疫反应有关，如各种细菌、病毒、真菌、寄生虫以及结核等［1-2］。西医治疗主要包括非甾体类及皮质类固醇类抗炎药、免疫抑制剂等[3］，但往往复发率较高且副作用较大，影响患者的日常工作和生活。近年来，关于重症巩膜疾病的研究文献较少，在跟师学习过程中，导师孙河依据六经辨证的基本规律，基于太阳经联合针刺足阳明经穴治疗该病1例，疗效显著，报道如下。

1 临床资料

患者刘某，青年女性。2019年3月18日因“右眼红赤、疼痛伴畏光10 d”于我院就诊。既往右眼巩膜炎病史2年，每次发病均遵当地眼科医生医嘱使用妥布霉素地塞米松眼膏、氟米龙滴眼液及醋酸泼尼松龙滴眼液点眼治疗，症状可缓解。10 d前因感冒后出现右眼红赤疼痛伴畏光。仍采用上述治疗方法，症状无缓解反加重，右眼充血疼痛剧烈，为求中医治疗特来黑龙江中医药大学第一附属医院眼科门诊就诊。眼科检查：右眼视力0.8，左眼视力0.3（先天弱视），右眼球结膜局限性充血，鼻上方巩膜紫红色结节样隆起，约1.8 cm×2.0 cm，结节较大而隆起较高（图1A），压痛（+++），右眼前房（-），瞳孔对光反射（+），晶状体透明，玻璃体可，眼底未见异常；左眼眼前节及眼底未见异常。眼压检查：右眼12 mmHg（1mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。排除风湿、肺结核、梅毒等全身系统性疾病。刻下症：右眼红赤疼痛伴畏光，头痛，口咽干燥，偶有咳嗽，神疲乏力，纳食欠佳，睡眠尚可，大便干，小便利，舌质红苔黄，脉细数。西医诊断：右眼重症巩膜炎。中医诊断：右眼火疳（风热犯肺证）。中医治疗原则：疏风清热。银翘散加减：金银花30 g、连翘15 g、荆芥10 g、防风15 g、蔓荆子20 g、薄荷10 g、板蓝根20 g、麦门冬20 g、芦根15 g、淡竹叶10 g、甘草10 g，7剂，水煎300 ml，每日温服2次。针灸治疗：针刺双侧睛明、攒竹、承泣、四白、足三里、上巨虚，平补平泻，每日1次，留针30 min。根据患者此次所使用糖皮质激素类药物情况，以防出现反跳现象，停止使用妥布霉素地塞米松眼膏，继续予醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，1滴，每日2次。治疗第1 d，右眼红赤疼痛；治疗第4 d，患者自觉眼症较前明显好转，自行停用醋酸泼尼松龙滴眼液。

二诊（2019年3月25日）：第7 d查巩膜紫红色结节缩小，呈1 cm×1 cm大小（图1B），压痛（-）。原方加白花蛇舌草15 g。

三诊（2019年4月2日）：治疗第14 d，右眼球结膜红赤较前减轻，巩膜紫红色结节样隆起较前缩小，呈0.2 cm×0.1 cm大小（图1C），压痛（-），依上方去白花蛇舌草，继续口服中药2周。半月后复查，患者右眼巩膜表面紫红色结节消退，球结膜充血完全消失，无压痛（图1D）。

随访：5个月，亦未服用任何药物，上述眼症未复发。

图1 患者刘某治疗前后右眼情况。1A患者刘某首诊时眼症图。右眼球结膜局限性充血，鼻上方巩膜紫红色结节样隆起，约1.8 cm×2.0 cm，结节较大而隆起较高较大，压痛（+++）；1B患者刘某治疗第7d眼症图。巩膜紫红色结节缩小，呈1 cm×1cm大小，压痛（-）；1C患者刘某治疗第14 d时眼症图。右眼球结膜红赤较前进一步减轻，巩膜紫红色结节样隆起较前进一步缩小，呈0.2 cm×0.1 cm大小，压痛（-）；1D患者刘某第28 d复诊时眼症图。右眼巩膜表面紫红色结节消退，球结膜充血完全消失，无压痛

2 讨论

巩膜炎，中医将其归于“火疳”，又名“火疡”，属白睛疾病。《审视瑶函》[4］曰：“五轮者，皆五脏之精华所发，名之曰轮，其像如车轮圆转，运动之意也。”并将白睛归为气轮，而肺主气，故白睛在脏属肺，白睛疾病常常与肺、大肠相关。太阳之气敷布肌表，司开合，肥腠理，卫外而为固。太阳主表，而肺主皮毛，所以，当所主体表的太阳经受邪之后，表气不利，常常导致肺气宣发肃降失调而表现出相应的肺系疾病。因此，手太阴肺经病证出现在《伤寒论·太阳病篇》中，而没有出现在太阴病篇。故巩膜炎在六经辨证中应为太阳经病证。《伤寒论》云[5］：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。描述了太阳病的自然病程，太阳病如不发生传变，应当六七日可自愈，若太阳经之邪不衰，则要传入其他经。可通过针刺足阳明经的穴位，一来削弱邪气，二来振奋阳明经气，防止太阳之邪内传，以使经不传则愈。受《伤寒论》六经辨证论治思想的启发，孙河教授认为，凡外邪入侵，病之初起，必经太阳，若太阳经之邪不衰，则可以通过针刺足阳明经穴，防邪气进一步传入下一经甚至其他经，以控制病情进一步发展。

各个医家对本病的辨证法及病机认识也各有不同。例如韦文贵先生[6-7］认为，本病病因主要与“热”“火”“瘀”“风”有关。肝肺热邪伤阴化火；心肺热郁化火；六淫外邪亦能入里化火。而火热久瘀，故可致白睛紫暗，睛珠疼痛。陈达夫先生[8］认为，巩膜炎除“风、热、瘀”之外，湿邪亦是致病因素。湿邪久郁，郁而化热，湿热之邪夹风上攻于目，病势缠绵难愈。陆南山先生[9］认为，五轮学说对本病的辨证起一定指导作用。因此主要从五轮学说出发来进行辨证，白睛属肺，肺主气，肺之气结而为白睛，白睛为气轮。故常用泻肺汤来治疗浅层巩膜炎而无疼痛者。然而本例患者既往巩膜炎反复发作2年，此次感冒后发病10 d，结节大、充血重、疼痛著，采用常用方法治疗不效。乃因病久体虚，正气不足，复受外邪侵袭，伤及太阳经气，正气不足以抗邪外出，正邪交争，发病剧烈，说明邪气盛，除眼部症状外，兼有神疲乏力、纳食欠佳等正气不足之症。纵观舌脉，四诊合参辨为“风热犯肺”，故选用可疏散太阳经热邪的银翘散加减化裁。其中金银花、连翘、蔓荆子为君药，有轻清透表，清热解毒之效；薄荷为臣药，辛凉助君药疏散风热；荆芥、防风为佐药，辛温助君药开腠散邪；芦根、淡竹叶、麦门冬清热养阴生津；板蓝根清热解毒；甘草清热解毒，调和诸药。为防太阳之邪传入阳明经，选用睛明、攒竹、承泣、四白、足三里、上巨虚穴以扶正祛邪，疏经通络。其中，睛明、攒竹属于太阳经穴，有清热明目、祛风通络之效，可治疗目赤肿痛之症；承泣、四白、足三里、上巨虚四穴均为足阳明经穴，具有祛邪扶正之效。

综上所述，基于太阳经联合针刺足阳明经穴治疗本例重症巩膜炎，不仅针对性强，无副作用，而且从整体出发，标本兼治，调整体内阴阳平衡，改善了患者体质，提高其抗病能力，可取得更加长远的效果，对于患者日后的工作生活也大有裨益。除此之外，此法体现了仲景六经辨证的特色，值得进一步研究。