宋剑涛眼科临证应用黄芪经验

孙宏睿，叶姗姗，张国坛，宋剑涛

黄芪是豆科黄芪属植物蒙古黄芪和膜荚黄芪的干燥根，其药用历史悠久，始见于《神农本草经》[1]，言其功可补虚。其药性甘、微温，归肺、脾二经，可补气升阳、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌，用于乏力自汗、食少便溏、久泄脱肛、便血崩漏、水肿、半身不遂、痈疽难溃、久溃不敛[2]。现代药理研究[3]发现，黄芪主要的化学成分有多糖、皂苷类、黄酮类等，具有保护视网膜神经节细胞、抗肿瘤、保护心脑血管、提高免疫功能、调节血压、抗衰老、防治骨质疏松症、抗氧化应激等作用。

宋剑涛主任医师（以下称“宋老师”）诊疗眼科疾患主张审证求因、治病求本，病证结合原则，尤善使用黄芪，几乎每方皆用，临床疗效显著。笔者有幸跟随宋老师侍诊2年，现从益气生津辨治干眼、益气利水辨治黄斑水肿、益气通络辨治视网膜动脉阻塞和益气托毒辨治角膜炎等眼病，总结宋老师临证应用黄芪的经验，以飧同道。

1 审证求因、治病求本

引起眼部疾病的病因十分复杂，《备急千金药方》[4]中提到“生食五辛、极目远视、数看日月、夜视星火、月下看书、雕镂细作、久处烟火、泣泪过多”等十余种病因，宋老师认为在诊疗眼部疾病时应审证求因，通过仔细检查患者眼睛，详细询问患者不适症状及病史，四诊合参以推求病因。

眼属五官，虽为局部器官，却与五脏六腑密不可分，《黄帝内经》[5]谓：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系。”指出脏腑精气上注参与目的构成，目查色辨物之能亦有赖于脏腑精气的充养。精气分阴阳，上输于目，无形之阳气气化视物，“目受血而能视”，有形之阴精滋养目系，是故目体阴而用阳[6]，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴阳的动态平衡是维持眼睛正常生理功能的基础。《银海精微》[7]云：“夫眼者乃五脏之专精也，目者乃心之窍也，瞳仁者肾之精也，宗精之水所以不出行，血裹之，气辅之，共凑于目”，脏腑气血津液的盛衰影响着眼睛生理功能的正常发挥。《太平圣惠方》[8]云：“明孔遍通五脏，脏气若乱，目患即生；诸脏既安，何辄有损”，脏腑功能失调，既不可化生精气，亦不可输精于目，目失充养而招致疾患发生。宋老师提倡“正气存内、邪不可干”[5]之说，认为脏腑功能失调是眼病发生的基础，阴阳平衡与否、气血津液盛衰均影响眼睛而出现不同症状表现，临证时不可只顾眼睛局部，应治病求本。

2 病证结合，灵活用药

中医眼科根据发病部位不同将眼病分为内障和外障两大类，外障指发生在胞睑、白睛、两眦与黑睛的疾患，其位在外，最易感受外邪，因外伤受损；内障指发生在晶珠、神膏、瞳神和目络的疾患，其位在内，眼外观如常，多由脏腑失和、内伤七情及外邪入里所致。宋老师认为除强调辨证外，亦须重视辨病，根据不同疾病症状、体征、病因、病位等，辨病与辨证相结合，以取得理想的疗效。

宋老师认为外障眼病中因于风热者多，临床治疗惯常使用寒凉清热之品，祛风清热，然久用易伤阳气，阻遏气机，使邪气冰结，外邪凝滞局部而造成疾病反复，所以应在疾病中后期，正邪皆损，使用生黄芪以益气透邪，同时固护中焦脾胃，邪去正虚，使用生黄芪以恢复正气，预防疾病发作。内障眼病多由脏腑功能失和、外邪入里所致，因于脏腑，病程久，疾病常迁延，以虚证为多，乏阴精滋养者，用大剂量炙黄芪益气生血生津，以充阴精不足，少阳蒸腾气化，上输津液者，用生黄芪或炙黄芪补气升阳，鼓动阳气生发，以助气化升津；因于外邪入里，多为本虚，用生黄芪扶正透邪，载药上行直达病所，“其高者，因而越之”，生黄芪升气驱邪外出。

药物经过炮制，或可增强疗效，或可改变性能，临床上常用的黄芪主要有生黄芪与炙黄芪两种，炙黄芪为生黄芪蜜制而成，其质偏润，侧重补中益气生血，使用时需考虑补益药厚重滋腻之嫌，所以宋老师认为，邪盛且存在正虚，可用生黄芪载药上行以扶正透邪，正不足无邪，或正虚邪亦虚，则用炙黄芪补其不足，使正盛邪去。

3 在常见眼科疾病中的应用

3.1 益气生津辨治干眼

干眼以自觉眼内干涩不爽、瞬目频频、或灼热、或痒、或畏光、或白睛赤脉隐隐，甚则视物昏朦等为主要临床表现。本病以津液不足为辨证要点，年龄长者多年老精亏，少气乏源，生化不足；年轻患者多久视近处，用眼过度，特别是过多看手机电脑等，耗气伤津；儿童眨眼多见，实则属干眼者多，因小儿形气未充，脏腑娇嫩，脾常不足，运化无力，津液化生转输异常，不能上达润目；或见平素嗜食肥甘厚味，脾胃酿生湿热，伏于脾经，阻碍津液敷布，致双目乏津。治疗以滋阴生津，清湿热为主。

宋老师辨治干眼中其本为阳虚者，从阴阳互根互用角度出发，益气生津，阳中求阴。《审视瑶函》[9]谓：“有阴虚症，有阳虚症，不可浑治，阴虚以补肾丸治之，阳虚以调中益气汤疗之。”或曰：“既云神水枯者，而又谓阳虚者，何也？盖神水即气中之精液，阳不生即阴不长也。”故补其阳而益其阴。宋老师使用黄芪，取其补脾气助运化以生津布液，补阳气使阴液得以化生之效，且黄芪药性甘缓可固护中焦，防止清热药寒凉伤脾胃。临床治疗中，宋老师认为微少气，有热象者，以小剂量10 g生黄芪补气生津，配以清肝明目之药；湿热蕴于局部，堵塞睑板腺者，可在疾病后期湿热之邪已祛时，使用生黄芪健脾以治病求本；乏力倦怠，气弱甚者重用生黄芪50 g以上扶正补虚，再结合补肝明目，滋肾益精之品，以恢复津液正常气化，使津液化生有源，目窍得养。

3.2 益气利水辨治黄斑水肿

黄斑水肿以视物模糊、变形为主要表现，是由视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、黄斑变性、葡萄膜炎等引起的一种眼部症状。古代医学文献中并无直接记载，仅有“视直如曲”“视一为二”“视大为小”等类似描述，其病因病机为脏腑功能失调，水饮、瘀血等病理产物郁于局部，治疗以利水消肿、活血化瘀为主。

宋老师认为黄芪药性甘、微温，可升发阳气助化饮，入肺经，补肺助通调水道，以利水；入脾经，补脾使津液输布正常，水饮得消；还可补气行血，使血行瘀化，故使用黄芪，可补可泻，切中病机。临证之时，水肿甚者轻用15～20 g生黄芪载药上行，益气利水，辅以五苓散速去水肿；糖尿病视网膜病变引起者，阴虚燥热日久，耗气伤津，气阴两虚[10]，气虚无力推动，血停为瘀，津停为水为湿，则目络瘀滞，水湿凝聚，此类患者气虚症状明显，乏力，汗出，中心视力下降，视物变形，治疗依据气虚程度，可加用生黄芪30～70 g以益气养阴，健脾利水；视网膜静脉阻塞引起者，因瘀血阻络，血不循经，血溢脉外，离经之血瘀于局部，化水则成水肿，针对因瘀致水肿者，治疗应在活血化瘀的基础上，配伍生黄芪30～50 g益气补虚，以补开塞，行水化瘀。血滞则为瘀，行不利则为水，用黄芪，一则益气以行气，行气以帅血，使瘀祛水行；二则考虑通利之品久用伤正，以黄芪益气扶正，使正不伤而邪自去。

3.3 益气通络辨治视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞是以视力突然下降或丧失为主要临床表现的眼科急重症，属中医“暴盲”范畴，为络阻暴盲，《审视瑶函》[9]概括其病因为阴孤、阳寡、神离，病机总属气滞、痰热、阳亢、气虚而致瘀阻脉络。治疗以通为要，兼顾脏腑虚实。

宋老师认为治疗暴盲应以补气为先，气为血之帅，益气行血以通其络，古籍中亦有记载，《证治准绳》[11]中一则暴盲医案，以苏木作汤，调人参膏急救，继以四物加苏木、红花、桃仁、陈皮煎汤，调人参末服，治愈。《目经大成》[12]云：“是症暴逢，毋论为阴、为阳、为神离，关格，急煎独参汤数钱，乘热频服。然后裁定药品，十补无一泻，或保无事。……经曰：血脱益气，阳生阴长，此之谓也。”故治疗应以通为要，以补气为先，方以补阳还五汤加减，取生黄芪重用为君，益气升阳，通阻塞之络，补气生血，充盈脉道，使气旺血行，瘀祛络通。宋老师认为疾病初期，突发脉道阻塞不通，病情危急，急通脉道，证属气滞、气虚者，可使用生黄芪60 g，以补开塞，迅速益气升阳行血，加通窍活血汤或桃红四物汤，以达到化瘀通络开窍的作用；疾病日久者，血不充脉，视物不清，可用炙黄芪30 g大补肺脾之气，资气血生化之源，阳生阴长，补气生血以充脉道，使目窍得养。

3.4 益气托毒辨治角膜炎

角膜炎是由于内外致病因素侵袭角膜所引发的炎症，以黑睛生翳为主要表现，属中医黑睛疾病中翳障范畴，根据翳的形状、大小不同，可分为“聚星障”“银星独见”“凝脂翳”“湿翳”等。黑睛最易感受外邪，以风热居多，属肝，肝经湿热、实火、肝阴不足、虚火上炎等均可致病，治疗常用宣散风热、清热泻火除湿、扶正祛邪等方法退翳明目。

黑睛直接暴露在外，“邪之所凑，其气必虚”，气虚不能卫外，则易感外邪而发病，若气虚不能驱邪外出，则病情加重，迁延不愈。其病常因于火热，临床治疗时多用寒凉药清热，但过用寒凉易伤脾胃之阳，致运化失常，生化乏源，气血亏虚，难以抗邪而致病邪深陷迁延，故应注意固护脾胃。多用寒凉亦可使经络凝滞，翳易冰结，故应注重升发阳气[13]。所以宋老师使用黄芪，一为益气托毒，扶正祛邪；二为固护中焦，使正不伤；三为升发阳气，防止翳障冰结；四为久病迁延，补气以抗邪，生血以生肌。临证时，病初风热邪盛，肝胆火炽上壅于目，用药以宣散祛邪清热为主，同时可根据患者体质，酌情使用10～20 g生黄芪载药上行以益气透邪，顾护正气，祛邪外出；疾病后期，正虚邪恋，迁延难愈，用生黄芪20～50 g以扶正托毒外出，清除余毒；若发展为角膜溃疡，久溃不愈，当扶正为本，补益气血，敛疮退翳，可重用生黄芪50 g以上益气生肌。

4 病案举隅

患者王某，男，34岁，干部，2018年2月24日初诊。主诉：双眼红疼畏光4个月。2017年11月5日感冒发热，扁桃体疼痛，淋巴结肿大，2 d后双眼先后红赤、畏光、流泪，伴黄色分泌物，10 d后出现角膜上皮脱失，双眼反复发生。在外院先后诊断为“急性结膜炎”“角膜炎”“角膜上皮剥脱”，治疗以抗菌、抗病毒为主，先后使用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、复方妥布霉素地塞米松眼膏、玻璃酸钠滴眼液、环孢素滴眼液等药物，未能控制病情。病程持续将近4个月。现症见：双眼红疼、畏光，乏力，口苦，纳眠可，二便调，舌红苔黄，脉细数。眼部检查：视力，右眼0.01，左眼0.15-1，眼压，右眼15mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼17mmHg，双眼球结膜充血，右眼角膜环形灰白色浸润灶，达基质层，中央角膜上皮大片剥脱，左眼角膜中央偏下方上皮树枝状浸润，中央角膜水肿，双眼角膜荧光素染色（+）（图1A、1D），晶状体透明，眼底检查不能配合。西医诊断：（1）双眼角膜炎；（2）双眼药物毒性角膜损伤（？）。中医诊断：双眼混睛障（正虚邪恋）。治法：扶正祛邪，清热明目。处方：生黄芪40g，白术15g，茯苓15g，防风10g，川芎15 g，密蒙花10 g，决明子15 g，生地黄15 g，蝉蜕9 g，熊胆粉0.25 g，黄连10 g，木贼10 g，板蓝根15 g，5剂，每日1剂，水煎服，早晚分2次温服。复方妥布霉素地塞米松眼膏，点双眼，每日1次，逐渐减量；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，点双眼，每日2次。

二诊（2018年3月1日）：患者自诉双眼疼痛、畏光较前减轻，余症状改善不明显。眼压，右眼14.7mmHg，左眼14 mm Hg，双眼结膜充血减轻，右眼角膜环形灰白色浸润灶未见明显改变，左眼角膜上皮树枝状浸润缩小，中央角膜水肿，双眼角膜荧光素染色（+）。继用前方7剂。小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，点双眼，每日1次；复方妥布霉素地塞米松眼膏，点双眼，改为隔日1次。

三诊（2018年3月8日）：患者诉左眼疼痛、畏光症状明显好转，右眼仍有疼痛，自觉乏力较前有好转，口苦减轻，舌红苔微黄，脉沉细。眼压，右眼13 mm Hg，左眼12 mm Hg，双眼结膜充血减轻明显，右眼角膜中央偏鼻侧出现上皮脱失约3 mm，中央角膜水肿，左眼角膜上皮树枝状浸润缩小明显，双眼角膜荧光素染色（+）（图1B、1E）。前方改黄芪60 g，黄连15 g，5剂。停用小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，复方妥布霉素地塞米松眼膏，点双眼，改为隔两日1次。

四诊（2018年3月13日）：患者诉左眼已无不适症状，右眼仍疼痛、畏光，乏力较前好转明显。眼压，右眼12 mm Hg，左眼11 mm Hg，双眼结膜充血减轻，左眼角膜上皮完全恢复，右眼角膜上皮脱失面积约2 mm，较前缩小，浸润减轻，角膜荧光素染色（+）。改黄芪40 g，黄连10 g，14剂。停用复方妥布霉素地塞米松眼膏。

五诊（2018年3月27日）：患者诉右眼偶有疼痛，双眼干涩，口苦消失，劳累后偶有疲乏无力感，舌红苔黄，脉沉，沉取稍弱。视力，右眼0.5，左眼0.8，眼压，右眼12 mm Hg，左眼13 mm Hg，双眼结膜无充血，右眼角膜上皮脱失较前明显缩小，角膜荧光素染色（+）。前方去熊胆粉、板蓝根，改黄芪20 g，密蒙花15 g，木贼15 g，加麦冬10 g，14剂。

六诊（2018年4月15日）：右眼角膜上皮修复，基质水肿消退，遗留瘢痕，左眼角膜恢复正常（图1C、1F）。

3个月后回访，视力，右眼0.8，左眼1.0，遗留问题：眼干，右眼瘢痕。

按：患者起初为病毒性角膜炎合并细菌感染，眼局部应用大量抗菌素、抗病毒药物，病情没有控制，导致角膜上皮剥脱，反复发作，迁延不愈，加之局部用药多，阻遏阳气，正气不足，不能抗邪，正虚邪恋，病情反复。用药首诊时宋老师以生黄芪为君益气扶正，托毒外出，黄芪、白术、防风合为玉屏风散健脾以卫外固表，患者感冒后发病，口苦，舌红苔黄，脉细数，仍有热象，故以熊胆粉、黄连、生地黄、板蓝根清余热以明目，针对双目翳障使用密蒙花、决明子、木贼、蝉蜕退翳明目。三诊时患者右眼出现角膜脱失，考虑毒邪仍在，损伤黑睛，重用黄芪60 g以益气托毒，同时加重黄连剂量，用以反佐。四诊时患者左眼无不适，右眼角膜脱失面积缩小，均为邪去之象，且乏力症状亦有减轻，故减少黄芪、黄连剂量。五诊时口苦、脉数皆去，故去熊胆粉、板蓝根，考虑其年纪尚轻，故用黄芪20 g稍佐正气，以预防病情反复，因久病耗气伤津，致双眼干涩，加麦冬以助黄芪益气生津，增加密蒙花、木贼剂量用以增退翳明目之功。

图1 患者王某治疗前后双眼角膜图。1A右眼角膜（初诊）；1B右眼角膜（三诊）；1C右眼角膜（六诊）；1D左眼角膜（初诊）；1F左眼角膜（三诊）；1G左眼角膜（六诊）

5 小结

在诊疗眼科疾病时，宋剑涛老师主张审证求因、治病求本，把握病机根本，重视脏腑功能，病证结合，在辨治干眼症、黄斑水肿、视网膜动脉阻塞和角膜炎中，灵活使用黄芪，用之有度，临床疗效显著。研究发现黄芪单体可以减少视网膜神经节细胞的凋亡，达到保护视网膜的目的，还能抑制病毒，降低病毒对细胞的致病作用[14]，其中药复方在病毒性角膜炎、视网膜缺血性疾病、糖尿病视网膜病变和青光眼等眼科疾病中亦有着广泛应用和大量报道。探讨其作用机制及不良反应进行深入研究，黄芪将在眼科领域中发挥更大的作用。