ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理进展

2021-05-22农梅芳

保健文汇 2021年5期

文/农梅芳

呼吸机相关性肺炎（VAP）实际就是经气管插管实施机械通气48h后所出现的肺部感染情况，或者是原先便存在肺部感染，在使用呼吸机＞48h后，出现新的病情改变，临床多将其划归为一次新的感染[1]。VAP是ICU患者发生院内获得性感染的常见诱因。有研究指出，VAP的综合发病率达到了10%～72%，而病死率更是高达55～70%，且机械通气时间每延长1d，患肺炎几率便增加1%～3%[2]。ICU患者如果发生VAP，那么便容易出现脱机困难，如此一来，不仅会延长住院时间，增加住院费用，而且严重者可危及其生命安全。所以，本文围绕VAP的发生诱因，提出具体的护理措施，现就此探讨如下。

1 诱发VAP的因素分析

1.1 吸入口咽部寄植菌及呼吸道防御机制受损

在机械通气过程中，建立人工气道，气管切开或插管跨越了咽喉部这一屏障，使得呼吸道正常的防御功能被破坏，而且其导管自身还能够为细菌黏附繁殖提供便利[3]。此外，气管插管会对声门、会厌的关闭造成抑制，阻碍吞咽功能的协调性。在口咽部聚集的分泌物沿插管置入声门下，不断聚集在气管导管气囊的周围，最终便会造成隐匿性吸入，使下呼吸道吸入与感染的几率增加[4]。有报道[5]指出，气管导管充气套囊上堆积的分泌物是诱发误吸的重要来源，可诱发VAP。

1.2 误吸胃内容物

VAP通常因已被污染的分泌物被误吸至下呼吸道所造成，但出现感染原因却不同，诸如呼吸机回路的冷凝液、人工气道、上呼吸道等，都为吸入分泌物的重要来源[6]。有学者[7]指出，在气管插管后，所引起的VAP，其来源主要来自两方面，其一为胃受污染分泌物的误吸，其二是口咽部分泌物的误吸，即“微量误吸”。即便选用的是带有套囊的气管切开导管，也无法做到从根本上预防误吸的目的，低、高容量高压气囊的病人中，分别会有80%、15%的人会发生误吸[8]。另有研究[9]强调，插入胃管后，会减弱贲门抑制胃液反流的功能，使大量胃肠定植菌以逆行方式进入口腔，从而引发误吸。

1.3 体位的影响

有学者[10]指出，患者行仰卧位会使下呼吸道定植以及细菌吸入的危险性增加。肺的血流分布伴随体位变化而改变，血流与气体关系甚至气体交换率，均会受到体位变化的影响。针对机械通气患者而言，虽然维持着合适的气囊内压，也有出现误吸的可能。如果患者长时间保持仰卧位状态，气管内插管会对上部食管括约肌群造成压迫，降低其防止胃内容物逆流至食管的功能，最终会加重胃食管反流。有研究强调，平卧位是诱发误吸的最主要原因，鼻饲并且行平卧的患者有着最高的发病率。

2 护理措施

2.1 ICU环境管理

严格落实各项管理制度，对探视次数进行限制；病室内应做好定时通风，保持空气清新，室温以24～26℃为宜，而湿度需维持在50%～60%；ICU空气菌落需小于200cfu/m3，检测1次/月[11]；采用含氯消毒液对床栏、墙壁、地面等部位进行擦拭。在进到室内后，应戴口罩、帽子，并换鞋，依据操作规程来开展各项操作，如在操作之前以及操作后，都需要洗手，勤洗手乃是一种对VAP进行预防最简单、有效的方法。

2.2 行半卧位

依据患者病情，如果条件允许，尽量使其行半卧位，也就是将床头抬高30～45°，这样能使食物靠动力作用经幽门而进入到小肠内，最大程度减少胃内容物潴留，为胃内容物的排空提供条件，加速食物消化速度，预防误吸、反流等情况的发生，降低胃内细菌的逆向定植，预防VAP的发生[12]。

2.3 口腔护理

针对人工气道者而言，口腔护理尤为关键，2次/d，依据口腔pH值选择口腔清洗液，若pH值较高，那么可选硼酸（2%～3%）擦拭，如果pH值较低，那么可选碳酸氢钠（2%），如果是中性，那么可用生理盐水或者过氧化氢溶液（1%～3%）[13]，这样能够有效预防因口腔病原菌逆流而造成的呼吸道感染。

2.4 呼吸道管理

（1）充分湿化气道。做到气道的充分湿化，此点尤为重要。依据痰液黏稠度对湿化液量进行调节，每日用量应≥250mL[14]。将吸痰时玻璃管内壁上的附着情况记录痰液性质当作判断标准。针对痰液的黏稠度而言，其可分为3度：其一，Ⅰ度（稀痰），痰液似米汤，在吸痰之后，玻璃管内壁上没有痰液滞留，如果量比较多，需要将气道湿化适当减少。其二，Ⅱ度（中度黏痰），痰液外观在黏稠度上高于Ⅰ度，在吸痰之后，会有一些痰液滞留于玻璃管内壁上，容易被水冲洗掉，表明气道湿化理想。其三，Ⅲ度（重度黏痰），痰液外观比较黏稠、黄色、吸痰后在玻璃管内壁上会有大量痰液滞留，且不容易被水冲洗掉，表明气道湿化不足，以及存在严重的肺部感染。有研究[15]指出，应做好呼吸道黏膜的温湿化，近端气道温度需要调节成32℃～36℃，气体湿度维持在60%～70%，这样能够较好的维持纤毛运动的生理要求，对肺内分泌物的排出有利。（2）适时吸痰。当前，临床多采用三步排痰法来吸痰，也就是一吸（借助雾化吸入将干燥痰液溶解、稀释）、二打（翻身叩背，使粘附在支气管壁及肺泡周围的痰液松动并脱落）、三吸（吸痰），在吸痰开始前，需要将吸氧浓度增大。另外，在进食30min内，不得吸痰。