彩色造影增强评价慢乙肝肝纤维化的临床价值

文/何敏，朱梅，拜建华，潘国庆，李武

我国属HBV感染高流行区之一，据2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群的HBsAg携带率为7.18%[1]。肝纤维化是指由各种致病因子致肝内结缔组织过度增生与异常沉积，致使肝脏结构和功能发生改变的病理变化，是肝炎到肝硬化及肝癌的必经中间过程，早期诊断尤为重要，而肝活检是诊断的金标准，但为有创检查，且取材局限，不能代表全肝的改变。文献报道，肝病早期仅有轻度纤维化时就有肝微循环的改变[2-3]，本文应用彩色超声造影增强技术，色彩化直观观察肝肾血流灌注，测量肝肾达峰时间差（Lt-Kt）、达峰角度差（Ka-La），得出反映不同肝纤维化程度时血流灌注的变化规律，旨在为临床早期治疗提供无创的影像学评价依据。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2019年10月-2020年2月我院感染科慢性乙肝患者47例为研究对象，其中男28例，女19例，平均（35.0±9.0）岁。全部病例均符合我国2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准。所有患者签署知情同意书，愿意接受超声引导下肝穿刺活检，超声造影及实验室检查均在穿刺前3～6h完成。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

使用日立公司HITACHI VISION Ascendus超声诊断仪，探头频率5.0MHZ，C5-1，contrast-low-Abd应用程序，造影模式机械指数（mechanical index MI）：0.11-0.12，增益、扫查深度、动态范围等调至适宜状态并保持不变且由同一操作者进行。造影剂∶采用意大利Bracco公司生产的SonoVue超声造影剂。

1.2.2 操作方法

采用流入时间映射（Iflow time mapping,ITM），即彩色造影增强，根据超声造影剂注入时间进行彩色编码，以不同色差显示时间先后及强度变化，直观地显示造影剂到达肝实质及肝内血管的时间及强度，同时动态描画时间-强度曲线（TIC），观察ROI强度的变化，再通过TIC计算肝肾达峰时间差及达峰角度差，定性及定量评估肝肾微循环改变。

检查方法：患者先行常规超声检查，左侧卧位，显示肝肾切面，经肘静脉注入用5ml盐水稀释的SonoVue 1.5ml，注射造影剂的同时启动动态录像，计时并动态存储，造影时间1min30s。选用机器自带的QLAB（时间-强度曲线分析软件）进行脱机分析。将TIC及数据拷贝，分别计算血流灌注达峰时间差=肝实质达峰时间-肾实质达峰时间（Lt-Kt），血流灌注达峰角度差=肾实质达峰角度-肝实质达峰角度（Ka-La）（图1，2，3，4，5）。

1.3 统计学方法

2 结果

肝肾达峰时间差及角度差与肝纤维化程度均有相关性（P＜0.01），随着肝纤维化程度加重，肝肾达峰时间逐渐延长，达峰时间差逐渐延长，肝肾达峰角度减小，但达峰角度差逐渐增大，在轻度和重度肝纤维化组间差异更明显，有统计学意义（P＜0.01），见表1。

图2 肝纤维化S1期

图3 肝纤维化S2期

图5 肝纤维化S4期

表1 各期时间差及角度差分组统计描述及方差分析结果

Spearman相关分析显示47例肝炎患者的肝肾达峰时间差及角度差与肝纤维化病理分期有较明显相关性，相关系数r=0.968，P＜0.001（时间差）， r=0.973，P＜0.001（角度差），各期差异均有统计学意义。绘制时间差、角度差诊断肝纤维化分期的ROC曲线（receiver operating characleristic curve,ROC），再分别以肝纤维化各病理分期的时间差、角度差诊断阈值为标准，绘制ROC曲线，计算曲线下面积（Area Under the Curve，AUC），AUC越接近1，说明诊断效果越好，Yonden指数最大时为诊断阈值（见表2）。

3 讨论

肝纤维化是肝炎发展至肝硬化的中间过程，可以分为5期（S0-S4），≤S2期为肝纤维化早期，及时接受抗纤维化治疗，可完全逆转，S3期属中度肝纤维化，经治疗后仅能部分逆转；S4期属重度肝纤维化即早期肝硬化，治疗不能逆转病程[4]。

表2 肝纤维化病理分期时间差、角度差的ROC曲线表

本研究结果表明，随肝纤维化程度加重，肝实质灌注达峰时间逐渐延长，达峰强度逐渐减低，肾皮质亦如此，与纤维化分期呈正相关。肾达峰时间快于肝达峰时间，达峰强度则高于肝达峰强度。因此时间差（Lt-Kt）随纤维化程度加重而延长，角度差（Ka-La）随纤维化程度加重而增大，且S2、S3、S4期肝纤维化时间差及角度差较S0、S1期明显延长。

分析其形成机制如下：随纤维化程度加重，肝内枯否细胞增生肥大，肝内血管阻力增加，纤维分隔形成，窦周间隙胶原化，累及肝窦毛细血管样通道，导致血管空间减少，门脉压增大，减少了门静脉血供。重度肝纤维化期的时间差较轻度肝纤维化各期明显延长，其原因可能为：轻度肝纤维化时肝内血供尚具有部分代偿功能，而重度肝纤维化肝内循环受阻，门脉压力增高，使造影剂进入肝实质并达峰值时间明显延长。肾皮质主要由肾小球构成，其血流量约占整个肾脏血流的90%，因此利用超声造影技术观察肾皮质灌注变化可以观察整个肾脏的血供情况。实时灰阶超声造影对细小血管和低速血流的显示更加敏感[5]，大小与红细胞相似，不会进入血管外间质，不受肾小球滤过和转运的影响，经肺呼出，无肾毒性。

综上所述，彩色造影增强这一新技术为实时准确监测肝硬化程度提供新思路及新方法，有待今后进一步扩大样本量进行深入研究，旨在为临床诊断肝纤维化提供更准确的影像依据。