基于shapely 分解法的宁夏卫生总费用影响因素研究

汤 榕，杨健珍，党媛媛，李 月

（宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004）

随着经济增长、人口老龄化、疾病模式的改变，人们对卫生服务的需求迅速增加，卫生总费用和医疗费用增长较快,这是目前许多国家和地区共同面临的重要问题[1]。医学科技的发展，医学新设备、新药以及新技术的投入使用，也进一步导致了卫生总费用的不合理增长，使人民群众“看病难、看病贵”的矛盾更加突出。中国卫生总费用课题组通过对我国卫生总费用现状进行研究，得出我国卫生总费用变化的主要影响因素为GDP 的快速增长、通货膨胀、人口的增长、社会健康保险及政府的医疗卫生政策[2]。但是这些研究大多是采用国家的数据进行的宏观性的研究，很少有采用地方性的数据对地区的卫生总费用的增长进行研究[3]。本文通过选取在全国率先实现了城乡居民、城镇职工基本医疗保险自治区统筹的宁夏作为研究对象，对宁夏卫生总费用上涨的影响因素进行分析，找出影响宁夏地区卫生总费用的关键因素，为合理配置卫生资源、减轻居民就医费用负担、顺利推行医保改革制度提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据主要来源于2004-2012 年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017 年《中国卫生与计划生育统计年鉴》、2018 年《中国卫生健康统计年鉴》和《宁夏统计年鉴》。

1.2 指标的来源与筛选

结合宁夏地区的经济水平与实际情况，卫生总费用为因变量（Y），人口增加（指标：总人口数，单位：万人，X1）、医疗技术水平（指标：公立医院住院病人人均医药费，单位：元，X2。说明：医疗技术进步是影响卫生总费用的一个重要因素，但它较难测量或者量化且多变，因此本研究选择公立医院住院病人人均医药费来反映医疗技术水平[5]）、每千人口医院床位数（指标：每千人口医院床位数，单位：张，X3）、每千人口卫生技术人员数（指标：每千人口卫生技术人员数，单位：人，X4）、经济增长（指标：城镇居民人均可支配收入，单位：元，X5）、人均地区生产总值（指标：人均地区生产总值，单位：元，X6）、人口老龄化（指标：65 岁及以上人口数，单位：万人，X7）、政府卫生支出（指标：政府卫生支出，单位：亿元，X8）、社会卫生支出（指标：社会卫生支出，单位：亿元，X9）、个人卫生支出（指标：个人卫生支出，单位：亿元，X10）、城乡居民医疗保健支出（指标一：城镇居民医疗保健支出，单位：元，X11；指标二：农村居民医疗保健支出，单位：元，X12）作为自变量[4]。

1.3 研究方法

采用Excel 2019 整理数据，导入SPSS 25.0 进行相关性分析、多元线性回归分析和逐步回归分析，得出回归方程，在此基础上运用Stata 14.0 将有意义的影响因素纳入shapely 分解法中进一步分解，计算各因素对卫生总费用的贡献程度，分析其重要性，找出关键因素。

2 结果

2.1 相关性分析

对指标Y与X1-X12进行变量相关分析，使用Pearson 相关系数表示相关关系的强弱情况。在5%显著性水平下，显示除自变量X7外，其余自变量均与因变量Y呈线性相关，相关系数均大于0.9，P值均小于0.01，提示这11 个变量均与Y存在显著的正相关关系。而Y和X7之间的相关系数值为0.163，且P值为0.562 ＞0.05，提示Y和X7之间无相关关系。

2.2 多元线性回归分析

将变量X7剔除后，用剩余的11 个变量作为自变量进行多元线性回归分析。决定系数R2=1.000，提示剩余自变量X之间的共同作用可以100.0%解释因变量Y的变化。对模型进行F 检验时发现模型通过F 检验(F=106124.617，P=0.002 ＜0.05)，提示X1、X2、X3、X4、X5、X6、X8、X9、X10、X11、X12中 至 少 一 项 会对Y产生影响关系，模型公式为：

针对模型的多重共线性进行检验发现，模型中VIF值出现均大于10，意味着存在共线性问题。采用逐步回归法继续进行分析，见表1。

表1 线性回归分析结果（n=13）

2.3 逐步回归分析

以除X7以外的11 个变量作为自变量，Y作为 因 变 量 进 行 逐 步 回 归 分 析，X2、X4、X6、X11、X125 个变量进入回归方程，R2=1.000。通过F检验(F=17478.122，P＜0.05)，模型有效，模型中VIF值出现大于10，存在着共线性问题，检查相关关系紧密的自变量，剔除相关关系紧密的自变量后，重新进行分析。最终具体分析可知：X2的回归系数值为0.008(t=3.624，P＜0.01)，X4的 回 归 系 数 值为38.711(t=14.666，P＜0.01)，X11的回归系数值为0.016(t=6.420，P＜0.01)，X12的回归系数值为0.053(t=4.586，P＜0.01)，对Y 产生显著的正向影响关系；X6的回归系数值为0.000(t=2.309，P＞0.05)，不会对Y产生影响关系。见表2。

综上所述，可以得出回归方程为：

结果提示，对卫生总费用影响最显著的指标为X2、X4、X11、X12，即公立医院住院病人人均医药费用、每千人口卫生技术人员数、城镇居民人均医疗保健支出和农村居民医疗保健支出。

表2 逐步回归分析结果（n=13）

2.4 Shapely 分解

Shapely 分解主要是分析变量对被解释变量的贡献程度，分解结果如表3 所示。X4的相对贡献度较大（13.56%），X2、X11和X12的贡献度分别为13.00%、12.03%和13.01%，这4 个因素贡献度总占比为51.61%。考虑归一化后的Shapely，X2、X4、X11、X12贡献度分别占比25.18%、26.29%、23.32%、25.21%，提示：每千人口卫生技术人员数(X4)是影响宁夏卫生总费用的关键因素，公立医院住院病人人均医药费(X2)和农村居民人均医疗保健支出(X12)也是影响宁夏卫生总费用的重要因素，城镇居民人均医疗保健支出(X11)对宁夏卫生总费用的影响相对较小。

表3 shapely 分解结果

3 讨论及建议

3.1 每千人口卫生技术人员数对宁夏卫生总费用的影响最大，应加大卫技人员的引进及培养

结果显示，每千人口卫生技术人员数是对宁夏卫生总费用贡献程度最高的因素，这与其他学者的研究结果一致[6]。每千人口卫生技术人员数反映了卫生资源的人力配置情况，它对卫生总费用上涨的作用不容忽视。因此，应适当增加对医疗卫生机构、高等医学院校等培养卫生技术人员的费用,完善公益性财政补偿机制,支持医疗机构、医学院校等对相关卫生技术人员的培养及引进[7]。

3.2 医疗技术水平对宁夏卫生总费用的影响次之，应加强卫生技术评估

结果显示，医疗技术水平是影响宁夏卫生总费用的重要因素，这与其他学者的研究结果一致[2,8]。医疗技术进步提高了国民健康素养，为经济建设和社会发展提供有力保障，但同时也带来了昂贵的医疗费用。因此，应加强卫生技术评估，通过对重大、高新技术成果科学评估进行市场准入，并严格医院大型设备引进的审批制度，控制药品使用范围和价格，对落后的医疗技术予以淘汰、更新，大力推广性价比高的成熟技术[9]。

3.3 城乡居民医疗保健支出是影响宁夏卫生总费用上涨的因素之一

结果显示，城乡居民医疗保健支出是影响宁夏卫生总费用上涨的因素之一，这与李旭的研究结果一致[10]。因此如何控制城乡居民医疗保健支出是至关重要的，其中，分级诊疗作为缓解“看病难，看病贵”的有效途径，是控制城乡居民医疗保健支出的重要方式之一，而医联体又是作为建立分级诊疗制度的重要载体，在农村实行“乡村一体、县乡一体”的服务模式，在城市创建“医院+社区”共建共享服务机制，让病人留在基层就医，减少不必要的医疗开支，从而合理控制医疗保健支出过快增长。