四川省某三甲医院异地就医联网结算现状分析

崔欢欢，李佳瑾，杨 芳，冯海欢，李天俊，孙 麟

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

近年来，随着医保覆盖范围的扩大，人口流动速度加快，人们的健康意识普遍提高，各地区间医疗资源分布不均衡，异地就医人次快速增长。参保人员在异地就医时面临医保属地化管理不一致，统筹地之间不同的医保管理办法、筹资标准、补偿水平等给医疗费用报销造成了不便，而全额垫付给患者带来较大的医疗负担。异地就医联网结算可即时为患者报销医疗费用，患者只需要支付自付部分的费用，不仅减少了患者就医来回报销的障碍，还免去垫付医疗费用的负担，可提高卫生资源的可及性[1]。2009 年国家人社部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》提出推进区域统筹和建立异地协作机制。2014年10月，四川省实现省内异地就医联网结算，2016 年底，实现跨省异地住院就医直接结算[2]。本研究基于成都市某大型三级甲等医院2017-2019 年异地就医联网结算的住院患者病案资料，分析目前异地就医联网结算现状，为医疗保险机构、医疗机构、卫生监管机构等的管理决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

资料来源于成都市某大型三级甲等综合医院的病案管理系统，提取2017-2019 年异地就医联网结算患者的住院资料，剔除有缺失、重复、不符合逻辑的病例，最终共纳入有效病例135,597 例。

1.2 资料收集

从医院病案管理信息库中提取以下信息：①患者的基本信息：包括姓名、性别、年龄、医保类型、来源地、入院日期、出院日期、住院天数等；②诊断信息：包括出院诊断及编码、病案首页诊断及编码等；③住院费用资料：包括总费用、基金支付费用、个人支付费用、检查费、治疗费、手术费、西药费等。

1.3 研究方法

采用Excel 对数据进行预处理，采用SPSS 21.0对数据进行统计描述和统计分析。对呈正偏态分布的住院费用进行Ln 对数转换使其满足正态分布后再进行单因素分析，对呈正态分布的医保基金支付比例直接进行单因素分析，采用t检验、方差分析或Pearson 相关分析进行单因素分析，以P＜0.05 作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2017-2019 年，该院住院患者中异地就医联网结算患者共135,597 人次，四川省内异地就医患者为123,488 人次，占比91.07%；跨省异地就医患者较少，为12,109 人次，占比8.93%。异地就医患者男女性别比为1.06:1，平均年龄为54.4岁，较成都市医保（成都市城乡居民医保和城镇职工医保）患者（49.87 岁）及全院住院患者（49.27 岁）平均水平高，其中跨省异地就医患者平均年龄（56.27 岁）大于省内异地就医患者（54.49 岁），见表1。

表1 2017-2019 年不同医保类型异地就医联网结算人次

从异地就医联网结算覆盖范围来看，全国除西藏及港澳台外，其他31 个省份及新疆生产建设兵团均开通了异地就医联网结算，患者来自全国342 个省级、市级、森工地区、农垦总局等社保行政区域；四川省内除内江市外，其他19 个市（州）均开通了异地就医联网结算。

从异地就医联网结算人次来看，跨省异地就医联网结算人次主要分布在我国西部（78.73%），其次为中部（9.60%）、东部（8.96%）和东北（2.71%）；就医人次较多的为重庆市（4778 人次）、贵州省（1305人次）和云南省（1102 人次），跨省异地就医联网结算的人次占就医总人次的比例为16.34%，65%的省份占比不足20%。省内异地就医联网结算人次较多的为乐山市（18,406 人次）、眉山市（16,032 人次）和资阳市（9497 人次），省内异地就医联网结算的人次占就医总人次的49.04%，较跨省异地就医联网结算的比例高，见表2、表3。

2017-2019 年，异地就医联网结算人次不断增长，年均增长率为64.17%，占全院住院总人次的比例也不断上升，2019 年达29.33%，其中省内异地就医联网结算人次不断增长，年均增长率为58.49%，省外异地就医联网结算人次2018 年有所下降，2019 年大幅增长，年均增长率为119.42%。

表2 31 个省份和新疆建设兵团跨省异地就医联网结算情况

表3 四川省各市/（州）异地就医联网结算情况

2.2 住院天数

2017-2019 年，异地医保联网结算患者次均住院日不断下降，由9.63 d 下降至7.94 d。2018-2019 年跨省异地就医联网结算患者次均住院日较省内高；与成都市医保患者及全院住院患者平均水平相比，异地就医患者的次均住院日较高。见表4。

2.3 住院费用

2017-2019 年，异地就医联网结算患者次均住院费用不断上涨，年均增长率为2.23%，省内异地就医患者次均住院费用较省外高。与成都市医保患者及全院住院患者次均住院费用相比，异地就医联网结算患者次均住院费用较高，见表4。

表4 2017-2019 年异地就医及成都市就医患者平均住院天数、次均费用情况

跨省异地就医联网结算患者次均住院费用对比分析结果显示，次均费用较高的省份为宁夏（36,218.07元），其次为河南省、陕西省、天津市和云南省；次均费用较低的是吉林省（20,438.70 元），其次为上海市、安徽省、黑龙江省和广东省。省内异地就医联网结算患者次均住院费用分析结果显示，次均费用较高的是德阳市（30,541.79 元），其次为绵阳市、广元市、甘孜州和宜宾市；次均费用较低的是广安市（24,419.72 元），其次为达州市、泸州市、眉山市和阿坝州。详见表2、表3。

单因素分析显示，跨省与省内异地就医联网结算患者的住院费用差异无统计学意义(t=2.516,P=0.113)。跨省异地就医联网结算患者住院费用单因素分析显示：年龄、年份、省份、住院天数是住院 费 用 的 影 响 因 素（r/F=0.04、7.147、3.331、0.499，P＜0.01），性别非住院费用的影响因素（F=0.869,P=0.351）；省内异地就医联网结算患者住院费用单因素分析显示：年龄、年份、不同市（州）、住院天数是住院费用的影响因素（r/F=0.046、9.118、19.869、0.528，P＜0.01），性别非住院费用影响因素（F=0.201,P=0.654）。

2.4 住院费用构成

2017-2019 年，跨省异地就医联网结算次均总费用依次为：23,010.01 元、25,697.55 元、27,306.65元，患者住院费用构成中，材料费、西药费和手术费排列前3 位，2017 年及2019 年检查费排列第4 位，2018 年治疗费排第4 位，检查费排列第5 位。材料费、手术费、麻醉费不断上升，西药费、治疗费、护理费构成比先升后降，检查费、化验费构成比波动小于1%，见表5。

表5 2017-2019 年跨省异地就医联网结算患者住院费用构成情况

2017-2019 年，省内异地就医联网结算患者住院次均总费用依次为：26,726.72 元、26,939.70 元、27,675.98 元，省内异地医保联网结算患者住院费用构成中，材料费、西药费、手术费、治疗费排列前4 位，材料费略有下降后上升，治疗费、检查费上升后下降，西药费明显下降，手术费、化验费不断上升，护理费不断下降。材料费、手术费、治疗费、检查费、化验费构成比波动小于1%，见表6。

表6 2017-2019 年省内异地就医联网结算患者住院费用构成情况

2.5 医保基金支付比例

2017-2019 年，异地就医联网结算患者医保基金支付比例不断下降，跨省异地医保基金支付比例高于省内。跨省异地就医联网结算患者医保基金支付比例与成都市医保患者相比，2017-2018 年跨省异地就医联网结算患者医保基金支付比例较高，2019 年则较低；省内异地就医联网结算患者医保基金支付比例与成都市医保患者相比，2017 年省内异地就医联网结算患者医保基金支付比例较高，2018-2019 年均低于成都市医保患者，见表7。

表7 2017-2019 年患者医保报销比例 单位：%

跨省异地就医联网结算患者医保基金支付比例分析显示，医保基金支付比例较高的是青海省（60.13%）、海南省、广西、贵州省和上海市，较低的是湖南省（38.22%），其次为江苏省、浙江省、河北省和福建省。省内异地就医联网结算患者医保基金支付比例分析显示，医保基金支付比例较高的是甘孜州（62.48%），其次为阿坝州、凉山州、雅安市和资阳市；医保基金支付比例较低的是巴中市（42.32%），其次为眉山市、泸州市、广安市和自贡市。见表2、表3。

单因素分析显示，跨省和省内异地就医联网结算患者的医保基金支付比例存在差异（t=115.046,P＜0.01）。跨省异地就医联网结算患者医保基金支付比例单因素分析显示，性别、年龄、年份、省份是医保基金支付比例的影响因素（t/F/r=9.456、0.175、168.803、27.987，P＜0.01），住院天数、住院费用不是医保基金支付比例的影响因素（r=0.017、0.008,P=0.055、0.407）。省内异地就医联网结算患者医保基金支付比例单因素分析显示，性别、年龄、年份、不同市州、住院天数、住院费用是医保基金支付比例的影响因素（t/F/r=11.879、0.179、1828.648、583.365、0.075、0.049，P＜0.01）。

2.6 疾病特征

异地就医联网结算患者住院病种多为恶性肿瘤（40.00%）、心脏病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手术治疗的患者（36.08%）较多，因此主要分布在肿瘤科、心脏内科、眼科、外科等科室。跨省异地就医联网结算患者主要集中在头颈肿瘤科、心脏内科、腹部肿瘤科、眼科、神经内科、泌尿外科等10 个科室。住院病种主要为肺癌、乳腺癌、肠癌、冠心病、白内障、肝癌、胃癌等10 个病种。

省内异地就医联网结算患者主要集中在头颈肿瘤科、心脏内科、腹部肿瘤科、眼科、呼吸与危重症医学科、神经外科、消化内科等10 个科室。住院病种主要为肺癌、乳腺癌、肠癌、冠心病、肝癌、白内障、胃癌等10 个病种。见表8。

3 讨论

3.1 异地就医联网结算比例偏低

2017-2019 年虽然异地就医联网结算的人次大幅增加，但异地就医联网结算的比例仍较低。跨省异地就医联网结算人次占就医总人次的比例不足20%，省内异地就医联网结算人次占就医总人次的比例不足50%。未进行医保结算的主要原因有：一是患者所患疾病或者所接受的治疗手段等不属于基本医疗保险覆盖范围、患者医疗费用未达到医保起付线或患者为工伤、外伤等特殊疾病不能进行联网结算；二是患者未按照参保地要求进行异地就医备案；三是参保地未开通异地就医联网结算、联网结算网络故障或联网结算数据异常；四是患者自愿回参保地自助报销医疗费用[3,4]。

表8 2017-2019 年异地就医患者出院科室及病种分布情况

3.2 异地就医联网结算患者次均住院费用高于本地医保患者

与其他研究者的研究结果一致[5,6]，异地就医联网结算患者次均住院费用均高于本地医保患者，分析原因：①异地就医患者中多为恶性肿瘤（40%）、心脏病（9.28%）等重大疾病患者，且接受手术治疗的患者（36.08%）较多，这些患者在参保地无法得到合适的治疗，或与本院同类型疾病患者相比病情更加复杂，因此住院天数和住院费用较本地医保患者更高；②不同地区不同级别医院之间的检查报告多数无法互认，为安全起见医院需要重新进行更为全面的检查，导致住院费用偏高；③异地就医患者费用监管机制不完善，不能有效的控制不合理费用的产生[7]。

3.3 住院费用结构不尽合理

研究显示，跨省异地就医联网结算患者和省内异地就医联网结算患者的材料费占比均比较高，达到了30%以上，且总体呈上升趋势，药占比在20%左右，呈下降趋势。根据国家公立医院改革要求，城市公立医院药占比应降到30%以下，卫生耗材占比要降到20%以下。本研究中异地就医患者药占比已达到改革工作要求，反映近年来药品零加成、集中采购等政策在控制药品费合理性方面取得了显著效果，而材料费占比远超过了要求，主要与近年来新技术、新材料的不断产生，高值耗材使用率大幅增加有关，材料费管控需成为今后医疗费用管控的重点工作之一。手术费和治疗费是体现医务人员体力价值、脑力价值的收费，而本研究中手术费占比排列第3 位，治疗费在省内和跨省异地就医联网结算患者费用构成中分别排列第4、第5 位，医务人员技术水平得不到体现[5,6]。

3.4 异地就医联网结算医保基金支付比例较低

当前我国医保目录有药品目录、医疗服务项目目录和医用材料目录等3 类，目前只有药品目录有全国统一的规定，而医疗服务项目目录和医用材料目录是各地方自行制定，存在较大差异度。虽然医保药品目录有全国统一的规定，但各地方的差异仍十分巨大，再加上医保政策的不断调整，这就导致不同年份、不同地方医保报销水平差异较大[8]。2017-2019 年跨省、四川省内各市（州）医保筹资水平不断上升，而医保报销水平整体呈下降趋势，2019 年平均医保基金支付比例不足50%，医疗保障水平较低。

4 建议

4.1 优化顶层设计

由于我国医保政策缺乏统筹规划，不仅导致了不同地区参保居民享受医保待遇不同，亦影响了异地就医联网结算，因此国家必须加强顶层设计，打破医保政策碎片化[9]。建议统一和规范医保政策，逐步扩大医保统筹范围，统一并完善药品、医用材料、医疗服务项目等目录，规范待遇享受政策[10]。优化医疗资源配置，加强区域合作，提高优质医疗资源的可及性和医疗服务效率，如通过医联体、远程医疗、专科联盟等方式推动区域医疗机构开展多途径、多形式、多层次的合作，提高区域医疗机构重大疾病、疑难杂症救治能力[11]。建立合理规范的分级诊疗转诊制度，减少医疗资源和医保基金的浪费[12]。

4.2 简化备案手续

异地就医医保备案手续复杂、备案信息的时效性等是制约异地就医联网结算的主要问题之一，建议设置灵活的备案制度，优化备案流程，简化备案手续，扩大申请渠道，除电话和窗口服务外，充分利用互联网和大数据等新模式，设置官方网站、微信、支付宝、APP 等多种备案渠道，缩短备案时间[13]。

4.3 全方位加强异地就医政策宣传

异地就医医保结算政策知晓率低，导致患者没有备案直接就医，是影响异地就医联网结算的原因之一[8]。医保管理部门应准确把握异地就医政策精神，采用通俗易懂的语言、图画、视频等多种形式利用官方网站、广播、电视、海报、微信等多种渠道进行全方位、多层面的政策宣传，使每一位参保人员都能够熟悉把握异地就医结算政策，正确办理备案手续，理性选择就医机构[14]。

4.4 强化异地就医监管

由于医保信息不对称、地区间医保支付政策的差异性等原因导致异地就医监管比较困难，异地医保患者遭受“过度医疗”的风险可能更高，从而造成医疗费用的不合理增长[15]。因此建议建立严格的异地就医监管机制，加强对就医地医疗机构的考核，并运用大数据、人工智能等手段加强对医疗过程的监管，减少不必要的检查与化验，借助医联体、远程医疗等方式扩大检查结果互认范围[16]；严格管理高值耗材的使用，定期对耗材的使用情况进行统计分析[17]。同时强化医院临床路径管理，并结合医保支付方式改革，规范医疗行为，提高医疗质量，合理有效控制医疗费用[18]。

4.5 完善信息化建设

异地就医信息平台是参保地和就医地之间业务联系的桥梁，目前由于地区间医疗服务项目编码的不统一，信息系统兼容性差等原因，导致异地就医联网结算系统搭建比较困难，且故障频发，因此必须提高异地就医平台的标准化和智能化建设水平[9]。建议优化异地就医联网结算网络，统一医疗服务项目编码，提高系统的运行速度及效率，扩大联网结算覆盖范围。借助“互联网+”搭建医保管理平台，如医保费用分析预警平台、药品耗材智能管控平台、医疗行为实时监控平台、医保患者服务平台等，使医保管理者能够随时掌握医保动态，辅助其进行决策，患者能实时与医保管理部门进行沟通，及时解决问题[19]。