2009-2018 年四川省卫生人力资源的空间分布研究

何思长,田 丹,苟 敬,杨长皓,周明华,金秀芳

（1.西南医科大学附属医院信息与统计部，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院人力资源部，四川泸州 646000；3.成都市温江区人民医院，四川 成都 611130；4.泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

卫生人力资源作为卫生行业中最重要的智力资源，是医疗卫生服务的提供者和执行者，其空间分布情况影响着居民就医的可及性和便捷性，直接关系到居民“看病难”现状能否得到有效缓解，更是直接影响到卫生事业的发展成效[1,2]。有研究表明，地理空间位置将会对卫生人力资源的空间可及程度及卫生设施的使用效率产生影响[3]，当前对卫生人力资源的研究多是从配置现状、公平性角度等出发，以空间分布视角进行卫生人力资源的研究成果较少。本文以空间分布视角对新医改以来四川省卫生人力资源的空间分布情况进行研究，为优化全省卫生人力资源在不同市州间的空间配置提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的卫生人力资源数据来源于2009-2018 年《四川省卫生统计年鉴》，各年份常住人口和地理面积数据来源于2009-2018 年《四川统计年鉴》。其中本研究的卫生人力资源包括卫生技术人员、执业（助理）医师（以下简称“医师”）和注册护士（以下简称“护士”）。

1.2 研究方法

以四川省矢量地图为基础，采用Moran’s I 空间自相关方法进行全域和局域空间自相关分析。全域空间自相关分析是对整个研究区域空间特征的描述，局域空间自相关分析是对各空间位置与其相邻位置的同一现象相关性的研究[4]。其中Moran’s I 指数的范围为[-1，1]，I 越接近1，表示地理空间正相关的程度越强；I 越接近-1，表示地理空间负相关的程度越强；I 接近0，表示地理空间不存在相关性。局域Moran’s I 值通过高-高、高-低、低-高和低-低4 种模式表明局域空间的异质性。全域和局域Moran’s I 采用标准化统计量Z进行检验。

卫生资源密度指数（HRDI）指标能综合反映卫生人力资源的人口和地理分布情况，在卫生资源配置中更加注重区域人口密度和地理面积的分布情况。其公式为：

其中W≥1 表示该市州卫生人力资源配置水平高于标准水平，W＜1 表示该市州卫生人力资源配置水平低于标准水平[5]。

2 结果

2.1 卫生人力资源分布情况

2009-2018 年四川省千人口卫生人力资源和每平方公里卫生人力资源均呈逐年增加态势，但千人口卫生人力资源的增长速度高于每平方公里卫生人力资源的增长速度。2018 年千人口卫技人员、医师和护士分别为6.75 人、2.47 人和2.97 人，分别是2009 年的2 倍、1.60 倍和2.94 倍；2018 年每平方公里卫技人员、医师和护士分别为1.16 人、0.42 人和0.51 人，分别是2009 年的1.86 倍、1.48 倍和2.71 倍，表明新医改10 年来四川省卫生人力资源的数量配置水平上升到新的台阶，单位卫生人力资源数量的增加能更好地为居民享受良好医疗服务提供保障（见表1）。全省3 类千人口卫生人力资源整体呈以成都市为中心、纵向中部多两边少趋势；3 类每平方公里卫生人力资源整体以成都市为中心，西部向东部逐渐增加趋势。

表1 2009-2018 年四川省单位卫生人力资源数量变动情况 单位：人

成都市作为省会城市，其千人口卫技人员数量居全省第一位，2018 年达10.33 人，较2009 年增加3.15 人；成都市和攀枝花市作为四川省的一类地区，两市的千人口卫技人员数量均远远超过全省标准和其他市州，分别高于同期全省3.58 人、1.87人的水平。新医改10 年来，全省各市州每平方公里卫生人力资源数量得到不断增加，但各市州间的差距很大。成都市的每平方公里卫生人力资源最多，2018 年分别为11.77 人，单位面积卫生人力资源占有量水平远超其他市州；而阿坝州、甘孜州和凉山州（以下简称“三州地区”）按地理面积分布的卫生人力资源非常稀少，2018 年最高仅每平方公里0.08 人、0.04 人和0.42 人，这给三州地区较为分散的居民享受平等就医带来严峻挑战。详见表2、表3。

2.2 卫生人力资源全域空间自相关

通过对3 类千人口卫生人力资源的全域Moran’s I值进行Z检验得到P值均小于0.05，Z值均大于1.96，表明全省卫生人力资源的全域空间分布有一定的聚集特征，呈空间正相关，邻近市州之间卫生人力资源的空间分布并不是独立的，即卫生资源配置高的地区也同样被高配置地区包围，配置低的地区被低配置地区包围。四川省3 类卫生人力资源的全域Moran’s I值整体呈先下降后上升再下降趋势，表明全省卫生人力资源配置的市州之间差异呈缩小态势。3 类卫生人力资源中每千人口卫技人员数、医师数均以2012 年、2017 年为节点，2012 年前呈下降趋势，2012-2017年逐步上升，2017 年后开始第二个下降期。每千人口护士数由2009 年负相关至2012 年转为正相关且逐步上升，2017 年为节点，开始下降，见表4。

表2 2009 年、2018 年四川省21 个市（州）单位卫技人员数量变化情况 单位：人

表3 2009 年、2018 年四川省21 个市州每平方公里卫生人力资源数量变化情况 单位：人

表4 2009-2018 年四川省卫生人力资源全局空间自相关系数分布表

2.3 卫生人力资源局域空间自相关

以2013 年为时间节点，分别衡量2009 年、2013年和2018 年全省卫生人力资源的局域Moran’s I 空间自相关。从千人口卫技人员方面看，近10 年各市州的局域空间自相关无显著变化，成都市、德阳市、雅安市和阿坝州均为高-高聚集，南充市、遂宁市、广安市等低-低聚集区域主要集中在省内东北方向，自贡市、泸州市、宜宾市等高-低聚集区域主要在省内东南方向，局域空间分布表明千人口卫技人员在省内市州的区域分布差异明显。千人口医师方面，成都市和德阳市均为高-高聚集，绵阳市由高-低聚集发展为高-高聚集，说明医师数量较高的区域更加趋于集中分布，其余市州局域空间变化不明显。千人口护士方面，德阳市和雅安市为高-高聚集，自贡市、绵阳市和乐山市由高-低聚集演变为高-高聚集，提示其护士分布与相邻市州的情况相比得到相对改善。其余市州局域变化不显著。

2.4 卫生人力资源的HRDI 分布情况

2009 年以来四川省卫技人员、医师和护士的HRDI 值 逐 年 上 升，2018 年 分 别 为2.80、1.02 和1.23，较2009 年增加1.35、0.36、0.79，增速分别为93.92%、54.20%、182.45%，表明四川省整体卫生人力资源配置情况在新医改以来得到大幅度改善，其按人口和地理面积的综合配置水平越来越好。见图1。

2009-2018 年全省各市（州）卫技人员、医师和护士的HRDI 值均逐年上升，各市（州）卫生人力资源的分布情况在新医改以来均得到较大程度改善，其中成都市3 类卫生人力资源的HRDI 值每年均居全省第一位，甘孜州3 类人员的HRDI 值每年均为全省最末位，且三州地区3 类卫生人力资源的HRDI 值远低于全省标准，表明HRDI 值较高的地区，卫生人力资源的人口和面积分布都较集中；HRDI 值较低的市（州），其按人口和面积分布情况都较落后。2009-2018 年成都市3类人员的W值均居全省第一，而三类人员W＜1 的有达州市、雅安市和三州地区，说明这3 个市州的卫生人力资源配置水平均低于全省标准；尤其是三州地区的W值均低于0.52，和全省标准差距很大，可见加强三州地区卫生人力资源配置、保障居民就医可及性仍是卫生行政部门应关注的重点。

图1 2009-2018 年四川省三类人员HRDI 分布情况

3 讨论与建议

3.1 单位卫生人力资源增速较快，整体水平仍较低

卫生人力资源数量的不断增加是卫生事业可持续发展的重要保证。2009 年国家新医改方案明确提出要加强医药卫生人才队伍建设，四川省积极响应，10 年来不断加大对卫生人力的财政投入，各级行政部门出台了一系列促进卫生人才发展的配套政策文件，基本形成一整套完善的卫生人才队伍的建设制度体系，从而全省3 类千人口卫生人力资源得到快速增长，2018 年全省千人口医师和护士已经达到《四川省2008-2020 年卫生资源配置标准》中提出的千人口医师和护士分别为2.2 ～2.8 人、2.8 ～3.5 人的目标，表明新医改以来全省千人口卫生人力资源取得长足发展。同时也应看到2018 年千人口卫技人员、医师和护士分别居全国第18 位、19 位、13 位，居西部第7 位、6 位、5 位，其中千人口卫技人员和医师均未达到全国平均水平，可见四川省千人口卫生人力资源水平仍然较低，并且各市（州）间的千人口卫生人力资源差距较大。卫生人力资源的区域间差异过大不利于居民公平地享受医疗卫生服务，因此继续加大对卫生人力资源整体投入力度的同时，有针对性的加强不同市（州）间单位人力资源配置也应是重点考虑因素，加快建立起以政府投入为主，用人单位和社会资助为辅的卫生人才队伍建设投入机制[6]，从而进一步增加各市（州）卫生人力资源的人均拥有量，缩小地区差距，真正实现“人才强卫”战略目标。

3.2 空间聚集特征明显，不利于卫生服务公平利用

从全域空间自相关看，全省卫生人力资源空间分布有明显的自相关，表明全省卫生人力资源有明显的空间聚集特征。由于全域空间自相关仅对同质的空间有效，而四川地域广袤，各市（州）的地理空间不一定是同质的，故可能会随着各市（州）空间位置的不同发生变化，这就容易出现空间异质性[7]，因此本研究同时运用局域空间自相关进行分析。通过局域空间自相关发现，部分市（州）存在空间自相关性，成都市的卫生人力资源配置水平省内最高，其周围的德阳市、绵阳市配置水平也相应较高；而遂宁市、南充市等地的卫生人力资源配置水平较低，其周围的达州市、广安市配置水平也低，这可能和各市（州）的经济发展水平有关；成都市的经济发展水平居全省第一，其卫生人力资源配置远高于其他市（州）。经济发展水平高不仅有雄厚的财力用于卫生人力资源投入，同时也会出现“虹吸效应”，致使经济落后地区人才流失。因此今后在卫生人力资源的空间配置中，应将经济因素作为重要参考，对经济落后市（州）加大财政投入和政策倾斜力度,增强卫生人力资源的经济合理性配置；同时将具体的地理位置特征及相邻区域的卫生事业发展情况纳入卫生人力资源配置标准，完善相邻区域间的互动交流，加强相互间的政策学习[3]；采取薪酬激励、职称评定倾斜及定向医学生培养等多措施吸引并稳定低配置区域卫生人力资源也很有必要[8]，以消除空间分布的不均衡性。

3.3 HRDI 值持续增加，但市（州）间差异较大

HRDI 模型简单，其值能较好反映卫生人力资源配置中的人口和地理分布状况[9]。新医改以来全省及各市（州）的HRDI 值均逐年持续增长，但横向市（州）间的HRDI 值差距甚大，成都市3 类卫生人力资源的HRDI 值分别是甘孜州的22.49 倍、31.82 倍、34.37倍，究其原因，两地的经济发展水平差异巨大是导致卫生人力资源区域分化明显的重要因素，因此为缩小地区经济发展水平不平衡引起的人力资源配置不均衡问题，应加大对经济欠发达地区的政策倾斜和财政投入力度[10]。

通过分析发现，卫生人力资源与常住人口数呈正相关（P＜0.05），即人口多的地区拥有的卫生人力资源多，而卫生人力资源与地理面积无相关关系（P＞0.05）,这表明当前卫生人力资源配置与人口分布高度一致，与地理面积分布高度不均衡，这就造成三州地区等低人口密度区域的HRDI 值较低，从而W值也远低于1。每平方公里卫生人力资源服务半径的增大，不仅不利于当地居民患病时及时享受到有效的医疗服务，也隐形增加了卫生人力资源的工作量和工作压力。因此在千人口卫生人力资源差距不大的情况下，需将单位地理面积的卫生人力资源因素纳入到居民就医的公平性和可及性来考虑，加强市（州）区域卫生规划的分类指导原则，提升卫生人力资源在各市（州）间配置的有效性和公平性，促使卫生人力资源得到最大化利用[11]，打通居民及时有效公平就医的“最后一公里”。