应用模糊综合评价法构建深化医药卫生体制改革考核指标体系

张远妮，黄广成，朱 宏，邹俐爱，欧嘉新，邱 恒

（1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515；3.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515）

我国自2009 年启动新医改以来，通过持续深化医药卫生体制改革，目前基本上实现了医疗、医保、医药改革全覆盖，极大地推动了医疗卫生事业发展。但也仍面临医疗卫生法律法规有待健全、公共卫生服务短板有待补齐、分级诊疗体系有待重塑、现代医院管理制度有待完善、药品供应保障体系有待改进、多层次医疗保障体系有待建立等诸多深层次问题。深化医药卫生体制改革是推进“健康中国”建设的重要战略部署,而建立一套清晰、有效、科学、可行的深化医改考核指标体系是做好医改评估的基础，以便开展动态考核评价，发挥考核的导向、激励和约束作用。本研究基于结果链逻辑框架［1］（投入-活动-产出-结果-影响），采取Delphi 法和模糊综合评价，构建深化医药卫生体制改革成效考核指标体系，为政府主管部门有效地促进医改工作的监管及评估工作的管理提供参考和科学的测评工具。

1 资料与方法

1.1 资料来源

国内外有关医药卫生体制改革、医改评估指标建立的相关文献及政策文件等。

1.2 研究方法

1.2.1 文献法及头脑风暴法

在广泛查阅文献的基础上，借鉴结果链，确定指标体系构建思路，拟定指标框架，丰富具体指标。再通过头脑风暴法，对指标框架及其含义进行了讨论，初步建立深化医药卫生体制改革考核评价指标体系（包括一级指标5 个，二级指标21 个，三级指标72 个）。问卷指标重要性、可操作性、导向性3 个维度的赋值采用Likert 5点计分法，即按5分、4分、3分、2分、1分打分。

1.2.2 德尔菲法（Delphi）

1.2.2.1 专家遴选

本研究专家纳入标准：①从事卫生政策、卫生管理、卫生经济、公共卫生、临床医学等医改相关领域的专家和学者；②本科及以上学历，具有相应专业技术职称；③对本研究感兴趣，自愿参加。

根据研究目的及内容，共遴选出16 位专家，各个领域均有分布，其中，卫生政策与卫生管理领域分别为6 人、5 人，占比最大。16 名专家的工作年限均在10 年以上，其中硕士及以上学历者15 人（93.75%），具有高级职称者14 人(87.50%)。

1.2.2.2 专家的权威程度

本研究采用专家积极系数、专家权威系数和协调系数进行评价。专家积极系数一般用问卷回收率来反映，体现对研究的关心及合作程度。回收率在70%以上反映专家参与度较好，积极性较高［2］。

专家权威系数Cr包括专家对指标的判断依据和指标的熟悉程度［3］。权威系数Cr是熟悉程度系数Cs和判断系数Ca的算数平均数，其计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2。

肯德尔协调系数（Kendall’sW）反映参与咨询的全部m个专家对n个指标意见一致性的程度［4］。Kendall’sW取值介于0～1 之间，W数值越大，表示所有专家的意见一致性越高，协调程度越好，反之W值越小则表示专家意见协调程度越差。其计算公式为：

（公式中m是指标个数，n是专家个数，tk为相同秩次的个数）

数据使用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)，数据比较采用t检验;计数资料用百分比(%)表示，数据比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.2.3 指标权重确定

利用模糊综合评价［5］确定指标体系的权重。医药卫生体制改革的综合评价模型，由如下几个基本要素组成：

（1）衡量医药卫生体制改革效果优劣程度的主要因素构成因素集：U={u1,u2,...un}

（2）建立评价指标权重：赋值各个因素相应权重Wi，反映不同因素的影响程度，Wi权重集可表示为：W=(ω1,ω2,...,ωn)

（3）衡量医药卫生体制改革效果优劣程度的等级构成评价集：V={υ1,υ2,...υm}

（4）各主要因素相对各评价等级的隶属度构成单因素评价矩阵：R=(Vij)n×m

Vij表示各因素Ui隶属于评价等级Vj的程度，可根据相应的隶属函数分布确定。于是由(U,V,R)构成了一个Fuzzy 综合评价模型。

（5）进行模糊综合评判：各因素对医药卫生体制改革效果评价的影响是不一致的。因此，已知权重集W和单因素评判矩阵R，可通过模糊变换来进行综合评判。

（6）评判指标考核；取以bj为权数,对各个备择元素Vj进行加权平均，即

则V即为模糊综合评判的结果。

这种基于模糊数学的综合评估方法，从多个指标对被评价事物隶属等级状况进行综合性评判，适用于评估指标体系包含较多、需要专家通过主观判断进行评估的指标，可以充分考虑研究对象的层次性且体现专家的经验判断，使结果更科学客观［6,7］。

1.2.4 统计学处理

采用IBM SPSS 22.0 进行统计分析，计算均数、标准差、变异系数、满分率等筛选指标，专家权威系数，Kendall’sW系数（α=0.05）。运用yaahp V11.0软件确定各指标权重系数。

2 结果

2.1 专家积极系数

在第一轮Delphi 专家咨询活动中，共发出20 份问卷，回收16 份问卷，回收率为80.0%，第二轮发出问卷16 份，回收问卷16 份，回收率100.0%。而且两轮调查分别有13 位和6 位专家提出修改、补充或删除意见，作出修改说明，表明专家参与本研究的积极性较高。

2.2 专家的权威程度

当Cr≥0.7 时，认为专家咨询结果可靠性，具有科学性。参加两轮 Delphi 专家咨询的专家权威程度Cr均在 0.8 以上，专家的权威程度较高，详见表1。

表1 咨询专家的权威系数

2.3 专家的协调系数

计算重要性、可操作性、导向性协调系数以了解两轮咨询过程中的专家意见协调程度。经过两轮专家咨询，协调系数提高，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两轮Delphi 咨询专家意见的一致性系数

2.4 指标的筛选

基于各指标重要性、可操作性、导向性的算术均数、计算满分比和变异系数，使用界值法［8］进行筛选指标，算数均数和满分比为正向指标，其界值计算方法为：界值=均数-标准差；变异系数为负向指标，其界值计算方法为：界值=均数+标准差。当计算均数、计算满分比及变异系数两个或两个以上不合格时，即该指标的重要性、可操作性或导向性被判定为不合格，规定必须当重要性、可操作性、导向性中两个或两个以上均不合格的指标才考虑删除。

第1 轮咨询表包含100 个指标，其中5 个一级指标，23 个二级指标，72 个三级指标。根据指标筛选标准与专家意见对指标体系进行了如下修改：对部分指标的内涵进行重新界定。二级指标中，活动部分主要围绕五项基本制度展开（分级诊疗制度、现代医院管理制度、医疗保障制度、药品供应保障制度和综合监管制度），并将原有涉及的指标合并调整。将原来的“医疗服务价格调整”调整至三级指标并纳入“医疗保障制度”。将“医联体和分级诊疗制度”修订为分级诊疗制度，且将原来的“基层卫生综合改革”“家庭医生签约服务”纳入“分级诊疗制度”。将原来的“基本药物制度”纳入药品供应保障。三级指标中，新增8 个指标：财政卫生健康支出、每万人口公卫医师数、每万人全科医师数、建立公共卫生重大风险研判/评估/决策/防控协同机制及应急体系、建立三医联动机制和具体实施方案、城乡居民基本医疗保险筹资标准、医院章程及决策机制建设、国家双随机监督抽检完成率。修改3 个指标，由“按照改革方案，取消药品、耗材加成后，调整医疗服务价格按比例实际补偿到位”修改为“建立医疗服务价格动态调整机制和具体实施的方案”、收支结余率改为收入成本率，“甲、乙类发病报告传染病发病率”修改为“法定传染病报告率”。删除全员人口数据质量、零差率销售药品（不含中药饮片）的村卫生站占比、开展临床路径管理的住院病人占比大于30%的二级以上公立医院占比等10 个指标。专家认为已经全面取消药品加成的情况下，“零差率销售药品（不含中药饮片）的村卫生站占比”指标多余。另外，计划生育指标已不再作考核要求。经过两轮咨询，基于界值法筛选，以及专家的建议，并经过课题组充分讨论，最终形成深化医药卫生体制考核指标体系包含84 个指标，其中5 个一级指标，19个二级指标，62 个三级指标。

2.5 指标权重确立及评价体系建立

本研究以第二轮专家咨询的评分结果为参考依据，采用模糊综合评价法计算指标体系中各指标的权重系数。

模糊综合评价模型为Yi=K×Wi×Rij×Vi，其中Yi为各项指标的综合得分，K表示逻辑数，Wi为模糊评价的隶属度，Rij为所有专家对各指标的评价矩阵，Vi为评价等级向量的转置。根据专家对指标属性重要性、可操作性、导向性的评分，三项属性分别为34.25、32.94 和32.81，这三项属性的权重值分别为0.3425、0.3294 和0.3281，将这3 个数作为 Fuzzy 评估中的隶属度。将专家对各项指标的评分划分为5 个等级并赋值为5、4、3、3、1。因此，本文的模糊综合评价模型为：

表3 深化医药卫生体制改革考核指标体系及权重

续表3

3 讨论与建议

目前，国际上卫生系统改革的评价战略框架主要包括“控制把手(Control Knobs)框架”“系统模块(Building Blocks)框架”和“初级卫生保健(PHC)评价框架”［1］。国内主要是以WH0 和我国卫生部门专家组共同研究的“中国医药卫生体制改革优先领域的监测与评价框架”为核心［9］。上述评价模型框架内容对本研究建立指标池提供了研究基础，并基于结果链，从整体考核角度对医药卫生体制改革进行评价和测量，评价的重点包括成本效果、服务效率、质量评价与改进等方面。这些常用的评价指标最能反映改革实际效果，体现出选取这些指标的科学性与合理性。后续指标的建立，通过专家咨询和小组讨论，考虑到指标重要性、可操作性和导向性等情况，经过删减修正形成一个全面的、整体的考核评价体系。为本研究提供建议与指导的专家，均长期从事卫生政策、卫生管理、卫生经济学等方面的研究，有丰富的理论和实践经验，专家的建议对评价维度与评价指标的选取具有专业性与科学性。

深化医药卫生体制考核目的不同，考核指标相对重要性也有所不同。指标权重反映某一指标在整个深化医改考核指标体系中的重要程度。指标越重要，该指标的权重系数就越大，即对实现深化医药卫生体制改革目标越重要，反之相应的权重系数就越小。本研究中，5 个一级指标的权重系数都在0.1384～0.3012浮动，说明这5 个方面都是医药卫生体制改革的重点实施方面，特别是需要关注产出指标，包括医疗卫生服务可及性、医疗费用控制、医疗卫生服务质量和安全、医疗服务效率、医疗机构运营能力。《关于印发第一批国家高值医用耗材重点治理清单的通知》《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》等政策出台强调关注医疗费用控制，与本研究关注指标高度一致。深化医改目标是通过各项改革，提高经济效率、技术效率、配置效率与医疗服务可及性。最终形成的评价指标符合在卫生筹资、卫生人力、服务可及性，以及质量安全、费用控制、健康改善等方面的发展状况，以体现卫生健康事业发展的客观要求和发展规律。

建议：①深化医药卫生体制改革是一项长期的复杂的系统性工程，考核评价要兼顾多方面目标，从人口、经济、社会与环境等组成的多目标优化设计绩效考核体系［10］。②应注重应用绩效管理理论构建指标体系，定性与定量相结合，可对深化医改考核进行全方位全过程的监测与评估。③医改评价应兼顾短期与长期平衡，动态调整指标体系。根据改革目标导向，平衡短期和长期数据需求。并且从国家、省级、市级层面统筹考虑，关注小范围的核心指标，并以其他指标作为补充。④指标体系应及时反映卫生发展战略的变化和国内外理念的更新。融合健康中国战略、全民健康覆盖、价值医疗等医疗卫生发展理念和目标导向，不断修订、丰富、完善指标体系。⑤建立动态深化医改考核评价监测机制，加强信息的流通、公开、透明，定期公布考核结果，建立完善的监测制度。