站立位呼吸训练对脊髓损伤后尿潴留患者自主神经和膀胱功能的影响

周方，朱秀华，陆飞，赵秦，苏清伦

（1.连云港市第一人民医院康复医学科，江苏连云港 222000；2.连云港市第一人民医院神经康复科，江苏连云港 222000）

大部分脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）患者都会并发神经源性膀胱（neurogenic bladder,NB）尿潴留，出现储尿或排尿障碍[1]，膀胱功能障碍会对SCI患者的生存质量和预后产生严重不利影响。人体膀胱功能与其自主神经(autonomic nervous system,ANS)关系密切，SCI患者膀胱的生理功能障碍与其自主神经调控被破坏有关[2]。呼吸训练对脊髓损伤患者呼吸功能的作用已经形成共识[3]，研究显示呼吸训练能调节人体自主神经功能[4]，但呼吸训练对脊髓损伤患者自主神经功能及膀胱功能的影响却少有研究报道。基于此，该研究选取2018年5月—2020年5月该院收治的60例脊髓损伤后尿潴留患者为对象，观察分析站立位呼吸训练对其自主神经和膀胱功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取连云港市第一人民医院康复医学科及脊柱外科收治的60例外伤致胸腰段脊髓损伤后尿潴留患者为研究对象。纳入标准：年龄在18~60岁之间；SCI诊断标准符合《脊髓损伤神经学分类国际标准(第七版)》[5]；神经源性膀胱参照《神经源性膀胱诊断治疗指南》[6]来进行诊断；尿潴留诊断标准：患者排空膀胱后行尿流动力学检查发现残余尿>100 mL；按照美国脊髓损伤学会（American spinal injury association，ASIA）胸腰段损伤的残损分级程度确定为B~D级；患者脊髓休克期已过，意识清楚，病情相对稳定者，尿管已拔除。排除标准：外伤前存在排尿障碍或前列腺疾患、有泌尿道畸形或多器官损伤；意识障碍或不能合作者；既往行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者；有严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾患或并发症者；有严重感染者；1年内服用过抗心律失常的药物或低剂量毒蕈碱受体阻滞剂，包括阿托品和莨菪碱等影响心率变异性的药物。该研究通过该院医学伦理委员会审查，符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求，全部患者签署知情同意书。

将纳入的60例患者随机分为对照组（n=30）、观察组（n=30），两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者都采用规范化的药物治疗（营养神经、预防血栓等药物）及常规康复治疗（康复科常规护理、基础营养支持、肢体运动训练、物理治疗等）。

1.2.1对照组

该组采用常规膀胱训练及清洁间歇导尿。（1）膀胱训练：主要采取叩击触发排尿、提肛训练、延迟反射训练等，由专一治疗师负责，1次/d。（2）间歇性导尿：根据残余尿量进行导尿。（3）按计划饮水，严格控制每日饮水量，记录排尿量。以上治疗持续8周。

1.2.2观察组

该组在对照组治疗基础上进行站立位呼吸训练，即在患者站立训练同时进行呼吸训练。患者床边坐位平衡训练7 d后即可进行电动床辅助站立训练。患者背部紧贴床面，足跟尽量紧贴踏板，用固定带固定膝关节、腹部和胸部。根据患者耐受情况选择电动站立床倾斜角度，一般为70°~90°。在站立训练的同时应用POWERbreathe呼吸训练仪（江苏苏云医疗器材有限公司，LR医疗型，苏械注准20152261441）进行呼吸训练。每次治疗前先设置为测试模式，通过仪器配套的软件检测患者最大吸气压，连续测试3次后仪器自动计算平均值并作为患者治疗目标值；然后将治疗程序调整为训练模式，训练时嘱患者尽量放松胸廓及颈肩部呼吸辅助肌，采用腹式呼吸，手持呼吸训练器以尽可能快的速度深吸气，前3次训练吸气阻力逐步增加，依次为50%、75%及100%最大吸气压，从第4次开始吸气阻力稳定在最大吸气压水平。每完成1次抗阻吸气动作后缓慢吐气，平静呼吸2~3次后再进行下一次抗阻吸气训练。每天站立呼吸训练2次，开始10 min/次，逐渐增至20 min/次，共治疗8周。

1.3 观察指标

（1）于治疗前、治疗8周后评估两组患者的膀胱功能。采用膀胱压力容量评定系统（江苏苏云医疗器材有限公司，SY-PY500型，苏械注准20152211443）检查两组患者的膀胱功能，检测指标包括膀胱容量、充盈期逼尿肌压力和残余尿量。（2）于治疗前、治疗8周后通过24 h动态心电记录仪记录心电信号，使用短时心率变异性（heart rate variability，HRV）软件进行分析。测定分析指标包括时域分析指标和频域分析指标。时域分析指标包括正常心搏间期标准差（standard deviation of NN intervals,SDNN），均值标准差(st andard deviationofthe averaged NN intervals,SDANN)；频域分析指标包括低频功率(low-frequency power,LF)、高频功率(high-frequency power,HF)。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料进行χ2检验，以[n(%)]表示，计量资料以（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的数据比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HRV相关结果比较

治疗前，两组患者HRV相关指标（包括SDNN、SDANN、LF、HF）比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的SDNN、SDANN、LF、HF均较治疗前有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的SDNN、SDANN、LF、HF均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者HRV相关指标结果比较（±s）

表2 治疗前后两组患者HRV相关指标结果比较（±s）

注：与组内治疗前比较，a P＜0.05

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2.2 两组患者膀胱功能结果比较

治疗前，两组患者的膀胱容量、充盈期逼尿肌压力和残余尿量比较，组间差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组的膀胱功能较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组的膀胱容量、充盈期逼尿肌压力和残余尿量均优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

随着生产生活方式的加快，SCI患者的数量逐年升高，相关统计结果显示全球每年新增SCI病例数高达70余万[7]。脊髓的排尿核心主要由交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核三部分构成，这三者发出的神经共同支配尿道和膀胱活动[1]。SCI患者的膀胱功能障碍是其自主神经异常的一种表现形式，SCI导致副交感神经元支配的逼尿肌和躯体神经元支配的尿道外括约肌同时激活，排尿、储尿功能失调。排尿障碍引起的一系列并发症严重影响SCI患者的生活，甚至导致死亡。该研究发现在常规膀胱训练的基础上加以站立位呼吸训练，可有效改善SCI患者自主神经功能及膀胱功能。

表3 治疗前后两组患者膀胱功能结果比较（±s）

表3 治疗前后两组患者膀胱功能结果比较（±s）

注：与组内治疗前比较，#P＜0.05

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HRV主要反映ANS活性，并能够定量反映机体心脏交感神经与迷走神经的活力，心肌梗死、慢性神经病变和SCI的患者HRV下降[8-10]。虽然HRV更多地反映自主神经系统在心脏水平的调节[11]，但心率变异性分析目前仍是评估脊髓损伤患者自主神经功能、神经受损程度及康复预后的重要途径[9,12]。SDNN反映自主神经总体变化，SDANN是一种十分敏感的低频指标，LF反映交感神经和迷走神经双重调节，HF反映迷走神经张力[13]。研究显示HRV的升高代表自主神经调节功能改善；HRV的降低反映自主神经功能不同程度受损[14]。

该研究结果显示，经过8周站立位呼吸训练后，两组患者心率变异性指标（SDNN、SDANN、LF及HF）、膀胱功能（膀胱容量、充盈期逼尿肌压力和残余尿量）均较治疗前改善，且观察组上述指标优于对照组，表明站立位呼吸训练有助于改善SCI患者自主神经功能及膀胱功能。研究表明，人体在站立位时交感神经活动相对增强，而卧位时迷走神经功能相对增强[15]。Patel等[16]研究发现，头高位时HRV的LF和LF／HF逐渐升高，而HF下降，表明头高位可使交感神经活动增强而迷走神经活动降低。该研究中反复进行的站立训练可以看作是单次体位改变效应的累加，最终结果与上述研究类似。体位改变对人体的影响涉及体液、神经调节等非常复杂的机制[17]，站立时增加了各种感觉包括植物性感觉的输入，可以刺激人体自主神经[18]，有利于SCI患者重建交感和副交感神经平衡，进而重建排尿反射、改善膀胱功能。同时，身体直立状态下的重力作用可使排尿过程更加顺利，预防尿液反流。大量研究显示，呼吸训练对人体自主神经功能有调节作用[19]，腹式呼吸可增强机体迷走神经功能，同时对交感神经具有双向调节作用，不仅可抑制交感神经过度兴奋，还对交感神经兴奋性减弱者具有兴奋作用[20]。呼吸训练可以使交感和副交感神经张力平衡，提高膀胱逼尿肌活力，使尿道括约肌张力下降，从而使更多尿液排出，残余尿量减少，降低尿潴留发生率[21]。残余尿量少也避免了尿液长期积于膀胱中，有效降低了发生泌尿系统感染的风险。此外，站立时呼吸训练引起SCI患者下腹部压力变化，可加快膀胱周围的血液流动，从而促进膀胱功能的恢复。

综上所述，在常规康复治疗和膀胱训练的基础上进行站立训练及呼吸训练，可提高SCI患者康复治疗效率，二者相结合可发挥协同作用，改善SCI患者的自主神经功能及膀胱功能，值得在SCI神经源性膀胱患者康复临床中应用和推广。该研究还存在一些不足，如样本量小、临床指标偏少、缺乏多中心研究、未进行远期疗效随访等，将在以后的研究中加以改进。