综合消肿治疗联合中药外治法治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿的临床疗效及超声显像评估研究

臧鹏程，胡 莹，李秋华，李婷婷，刘兆喆，马跃海*

0 引言

妇科恶性肿瘤术后，因为盆腔淋巴结清扫术，常出现继发性淋巴水肿[1]，肢体出现肿胀不适。淋巴系统是人体的第二大循环系统，对于人体的体液平衡的调节具有积极的意义，如果淋巴循环系统因创伤、手术、感染以及射线受到了破坏，可导致淋巴液的回流障碍[2]，在疾病初期，患者皮肤较为柔软，按压时可见到较为明显的凹陷，一般通过抬高患肢，平卧休息后，症状就可以有效地缓解[3]。病情进展后，常常出现局部组织的纤维化和结缔组织增生，肢体变粗，疼痛肿胀，皮肤变硬变厚，指压时较难见到凹陷，部分患者会出现局部的破溃，淋巴液渗漏[4]。综合消肿治疗(Complex decongestive therapy，CDT)属于国际上公认的、疗效确切的、较为权威的非手术治疗手段[5]，我们应用综合消肿治疗技术联合中药外治法，治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿，临床疗效及超声显像评估效果较好，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2020年7月北部战区总医院、辽宁中医药大学附属第二医院收治的恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿患者，合计78例，均为女性，随机分为治疗组和对照组，每组患者39例。

1.2 诊断标准 符合《淋巴水肿-诊断与治疗》中诊断标准[6]。淋巴水肿分级参考国际淋巴协会分级标准[7]，程度分为3级，I级为轻度水肿，局部加压可见凹陷，肢体通过举高后，可缓解肿胀，无皮损。Ⅱ级为中度水肿，局部加压无凹陷，肢体抬高后，水肿可部分减轻，可见中度纤维化。Ⅲ级为重度水肿，患者皮肤纤维化较重，可出现象皮肿。

1.3 纳入标准 ①病理学诊断为恶性肿瘤的患者，肿胀局限于一侧下肢；②年龄在35～65岁；③患侧肢体皮肤肿胀，伴关节运动障碍，无局部皮肤红肿破溃；④患者及家属志愿参加，签署知情同意书；⑤卡式评分(KPS)≥60分，患者生存期≥1年；⑥妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后患者；⑦发病时间为术后3个月至3年。

1.4 排除标准 ①患者皮肤有感染破溃；②严重的心脏、肝脏及肾脏脏器功能障碍；③精神疾患；④过敏体质或对药物过敏的患者。

1.5 治疗方法 对照组应用综合消肿治疗技术治疗，治疗组在对照组治疗的基础上，联合中药外治。综合消肿治疗技术包括[8]：皮肤的常规护理；通过手法治疗，促进患者的淋巴引流；弹力绷带加压治疗，肢体功能锻炼治疗。首先通过手法治疗，打通患者体表引流区淋巴循环交通支，促进淋巴液的回流，从下肢的远心端向近心端施展手法治疗，驱动淋巴液的循行，改善淋巴回流效果，使得局部的组织水肿情况得以改善，减轻患者患肢肿胀疼痛，进而缩减患者的患肢周径，在手法引流治疗后对局部进行绷带加压治疗，应用梯度压力包扎治疗，每天白天绑扎绷带，夜间休息时松解。每次治疗时间约半小时，每日1次，20次为1个疗程，共开展2个疗程治疗。外治法应用中药藤疗熏蒸治疗，藤疗处方参考本项目组的方案[8]。每日1剂，用纱布包裹后制作成藤疗包，高温蒸汽加热后取出，在室内放置约15 min冷却，透出药汁，将藤疗包置于患者局部，早晚熏蒸，每次熏蒸30 min，并用药汁每日早晚各1次局部外洗，20 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标 ①总有效率[9]：显效：患肢肿胀完全消退或减轻1个级度以上；有效：患肢肿胀减轻，但未能达到1个级度；无效：患肢肿胀未改善或者加重。总有效率=显效+有效。②周径比较[10]：应用软尺，在治疗前后取5个不同位置，用卷尺测量患侧肢体周径，分别测脚背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm处。③组织水分比率的比较[11]：多频生物电阻人体组织成分分析仪(Inbody 720，Biospace，Korea)检测细胞外液。水分(周径)百分比差值=患侧肢体水分(周径)值-健侧肢体水分(周径)值/健侧肢体水分(周径)值。④淋巴水肿相关症状的比较：结合淋巴水肿相关症状量表[12]，对患者的症状进行评估，主要有紧绷感、肿胀感、麻木感、沉重感，以及发热、疼痛等症状的比较，每一项评分从0(无感觉)～10分(感觉强烈)。另外，通过超声对显像情况研究评估，观察皮肤全层、皮下组织、深筋膜增厚度，皮下组织回声、皮下组织形态，量化赋分[13]。指标如下：⑤皮肤全层的增厚度：患、健侧的厚度之差/健侧皮肤全层厚度；⑥皮下组织增厚度：患、健侧的皮下组织厚度/健侧皮下组织厚度；⑦深筋膜增厚度：患、健侧的深筋膜厚度差/健侧深筋膜厚度；⑧皮下组织回声：低回声0分，1分为弱回声，表示皮下组织回声明显减低，2分为皮下组织非均质等回声，3分为皮下组织中、高回声，且合并少量的斑片及条索较强回声，4分为皮下组织呈中等或高回声为主，且合并大量斑片状及条索状强回声；⑨皮下组织形态：0分层次清晰，皮下组织结构正常，1分为单纯皮下组织增厚，2分为皮下组织间隙增宽，局部存在不规则条纹状裂隙，3分为皮下组织积液较多，网状结构，4分为积液多，可见小块液性回声区。

2 结果

2.1 两组基线资料情况比较 两组患者年龄、病程、疾病类型、水肿程度、文化程度、患病侧部位、FIGO分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者的总有效率比较 治疗后，治疗组的总有效率优于对照组，但差异无统计学意义(χ2=2.308，P=0.129)。见表2。

表2 两组患者总有效率比较

2.3 两组患者患侧肢体周径比较 治疗前，两组周径比较差异无统计学意义。治疗后，两组患者5个测量部位的周径与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；且两组患者治疗后的组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者患肢的周径比较(cm)

2.4 两组患者组织水分比率比较 两组患者组织水分比率均较治疗前明显改善(P<0.05)，治疗后组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者组织水分比率比较(%)

2.5 两组患者淋巴水肿相关症状的比较 两组患者的紧绷感、肿胀感、沉重感、麻木感，以及发热、疼痛等症状均较治疗前明显改善(P<0.05)。治疗后，治疗组的紧绷感、肿胀感、沉重感，以及发热、疼痛改善情况优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者淋巴水肿相关症状比较(分)

2.6 两组患者超声显像评估对比 治疗后，两组患者皮下组织回声、皮下组织形态均明显好转，且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05)；治疗后，两组皮肤全层厚度、皮下组织增厚度及深筋膜增厚度均明显下降(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者超声显像评估对比(%)

3 讨论

下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤术较为常见的并发症，严重影响患者的日常生活和工作[14]。妇科腹部恶性肿瘤术后，因为手术对淋巴结的清扫以及放化疗等因素作用，导致腹股沟区的淋巴循环受到影响，下肢出现继发的局限性软组织水肿，下肢淋巴水肿常常导致诸多并发症，严重降低了患者的生活质量[15]。

相关研究发现，宫颈癌患者同步放化疗后出现淋巴水肿的主要病理机制是放化疗对淋巴循环系统的破坏，导致毛细淋巴管的阻塞，大、小淋巴管的闭阻及狭窄，淋巴结出现萎缩，组织纤维化，淋巴回流障碍，淋巴液外渗，组间间隙水肿[16]。孙小红等[17]指出,与单纯的手术治疗及单纯放疗相比，手术联合辅助放疗的患者出现下肢水肿的发生率最高。还有研究发现，宫颈癌接受单纯手术的患者，下肢水肿发生率为14%，而手术联合辅助化疗则为15%，单纯放疗下肢水肿的发生率为6%，如果是手术联合辅助放疗，则发生率可高达44.4%，放疗被普遍认为是导致宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的独立危险因素[10]。有研究指出，子宫内膜癌术后下肢淋巴水肿发生率较高，且并没有随着医疗水平的提高而降低。相关研究分析了240例子宫内膜癌术后患者的病历材料，共94例出现下肢淋巴水肿，发生率为39.2%[18]。卵巢癌术后下肢淋巴水肿的发生也在临床较为常见，考虑到不同区域恶性肿瘤淋巴结阶梯转移的特点，手术对淋巴结开展清扫，且相关腹部妇科肿瘤患者在术后辅助放化疗的比率较高，特别是放疗治疗中淋巴结引流区常为肿瘤靶区，故而淋巴水肿发生率较高[1]。本病属于慢性进行性疾病，目前没有彻底根治的方法，主要的治疗手段是减轻肢体水肿，避免肢体水肿加重，防止出现纤维化等一系列严重的并发症。现阶段的治疗手段主要有显微外科手术治疗和保守治疗。手术的难度较大，并且费用昂贵，保守治疗包括药物干预、物理治疗，例如超短波、中频脉冲治疗等，而充气加压治疗针对非纤维化的患者效果较好，但常导致腹股沟区域的淋巴液潴留，长期应用，可能会导致患者患肢局部组织纤维化加重[16]。保守治疗方法中，目前国际公认的标准治疗方法是淋巴水肿综合消肿治疗，通过手法引流联合绷带加压治疗，配合有效的护理干预，可以明显改善淋巴水肿。我们在综合消肿治疗基础上，常常配合中医药外治法联合治疗，疗效显著。中医将淋巴水肿归属于“象皮肿”的范畴[13]。疾病在初期阶段常常是凹陷性水肿，局部皮色苍白，温度降低，通过平躺及抬高患肢可减轻症状，病情进展后，形成非凹陷性水肿，患者皮肤常常质地较为韧，皮色较深，肥厚光亮或粗糙，考虑患者气血亏虚，瘀血阻滞，脉络损伤，气血痹阻，水液气化失调，水液气化失调反过来又加重了血脉瘀阻，在治疗上采取温阳利水、疏通经络，活血化瘀的治疗手段[9]。

本研究发现，治疗后治疗组的总有效率略高于对照组，但两者差异并无统计学意义。治疗后，两组患者在脚背、踝上5 cm、膝下10 cm、膝上10 cm、膝上20 cm处周径与治疗前相比，差异有统计学意义；且两组患者治疗后的组间差异有统计学意义，表明通过配合中药外治在消解水肿方面，可以起到积极的作用。两组患者治疗后，组织水分比率情况进行比较可以发现，两组患者组织水分比率均较治疗前明显改善，这和我们通过手法、绷带加压及中药外治等诸多手段改善了患者的淋巴循环，减轻了患者的局部水肿相关。两组患者紧绷感、肿胀感、沉重感、麻木感，以及发热、疼痛等症状均较治疗前明显改善。治疗后，除了麻木感外，治疗组其他症状改善均优于对照组，我们在临床发现，患者肢体麻木的改善需要较长的时间，常常需要6～10个月，甚至更长时间，即使通过综合消肿治疗联合中药外治，也很难快速改善。除了常规的临床疗效指标和量表分析外，我们还综合超声结果，对照分析，进一步印证治疗的效果，研究发现，在治疗后，两组患者皮下组织回声、皮下组织形态均明显好转，且治疗组改善情况优于对照组；治疗后，两组皮肤全层厚度、皮下组织增厚度及深筋膜增厚度也都明显下降，证实了综合消肿治疗技术与中药外治法结合在下肢淋巴水肿治疗中的显著疗效，未来我们将进一步扩大样本量，增加多种治疗方法，为临床提供更具有指导价值的参考信息。