BIS监测下丙泊酚微量泵输注对胃肠癌手术患者血流动力学及应激反应的影响

范 军,薛典福，王 恒，王长城，田景中

0 引言

良好优质的麻醉是胃癌和肠癌手术顺利进行的先决条件，但给药后患者个体间药物浓度存在较大差异，导致麻醉效果难以达到理想程度。既往临床可通过监测血压、心率，调控麻醉剂量，在一定程度上提高术中麻醉安全性[1]。但仅通过监测血压、心率，难以及时反馈患者所需麻醉剂量，手术刺激变化后，难以及时改变麻醉深度，患者术中血流动力学波动较大，应激反应发生风险高，临床仍应探讨更具监测价值的手段[2]。脑电双频指数(Bispectral index，BIS)是评估麻醉深度的重要手段，采用BIS进行术中麻醉监测，可根据术中BIS值波动情况，评估术中刺激变化，利于及时调整麻醉剂量，提高麻醉安全性[3]。基于此，本研究选取胃肠癌手术患者进行研究，观察BIS监测对胃癌手术患者血流动力学及应激反应的影响，指导临床胃肠癌术中实施合理麻醉监测。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安徽省滁州市中西医结合医院 2017年1月至2019年12月收治的96例胃癌和肠癌患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，各48例。对照组年龄51～72岁，平均(58.74±5.31)岁；男34例，女14例；病理分期[4]：T1期10例，T2期21例，T3期17例；肿瘤部位：累及胃大部分5例，直肠单发13例，胃体部单发13例，胃底部单发7例，结肠单发10例；肿瘤直径3～7 cm，平均(5.59±1.12)cm；病程2～5年，平均(3.92±0.58)年。观察组年龄50～71岁，平均(57.89±5.06)岁；男32例，女16例；病理分期:T1期11例，T2期21例，T3期16例；肿瘤部位：累及胃大部分4例，直肠部单发12例，胃体部单发13例，胃底部单发8例，结肠单发11例；肿瘤直径3～8 cm，平均(5.74±1.06)cm；病程2～6年，平均(3.76±0.42)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。安徽省滁州市中西医结合医院医学伦理委员会批准本研究，患者及家属知情同意。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合《胃癌规范化诊疗指南(试行)》[5]和各类肠癌中有关诊断标准，并经病理结果确诊；②均为初次发病，伴有腹部胀痛、食欲下降、黑便、呕血、便血等症状；③术前血红蛋白水平>100 g/L，血浆蛋白>35 g/L；④术前水电解质及酸碱平衡正常。(2)排除标准：①合并术前高血压的患者；②合并凝血功能障碍的患者；③合并其他类型恶性肿瘤的患者；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分级Ⅲ～Ⅳ级；⑤合并广泛淋巴结转移的患者；⑥合并腹腔积液的患者；⑦合并其他疾病，如：心脏疾病、心律失常、甲亢等。

1.3 方法 两组均接受胃肠癌根治术治疗，患者均于术前禁食禁水8 h。连接迈瑞型监护仪，采用咪唑安定(江苏恩华药业有限公司，批准文号：MD200514,规格：5 mg/ml)0.1 mg/kg，注射用盐酸舒芬太尼[人福医药，生产批号：91A11151，规格：50 μg(以舒芬太尼计)/支]0.6 μg/kg、丙泊酚乳状注射液(批准文号：11912062，规格：1 g/支)2 mg/kg静脉注射，行麻醉诱导。患者意识消失后，使用肌松药苯磺酸阿曲库胺(上海恒瑞医药有限公司，生产批号：18090321，规格：25 mg/支)1 mg/kg静脉注射。肌松药起效后，行气管插管，连接麻醉呼吸机。术中间断推注注射用枸橼酸舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚乳状注射液2 mg/(kg·min)进行麻醉维持。术中观察患者血压，若有高血压或低血压发生，可逐渐增加或减少麻醉剂量。在上述治疗的基础上，于术中实施BIS监测，于麻醉诱导前连接脑电双频谱指数监护仪，术中用药与对照组一致，通过观察BIS值，控制麻醉剂量。术中目标 BIS 值为40～60。行麻醉诱导后，观察BIS值，待BIS值降低至60以下后，给予肌松药静脉注射，肌松药起效后，行气管插管，连接麻醉呼吸机。术中维持患者BIS值在40～60范围内，若BIS较高，提示麻醉给药系统存在异常、麻醉剂量较低或手术创伤刺激增强，可适当增加麻醉剂量；若BIS较低，提示麻醉剂量较高、辅助用药(肌松药、吸入麻醉药等)过多、伤害性刺激减弱、缺氧或低血压，可适当减少麻醉剂量[7-9]。

1.4 评价指标 分别于麻醉诱导前(T0)、手术开始30 min(T1)、手术结束时(T2)，对比两组麻醉效果。(1)血流动力学：采用迈瑞BeneviewT5监护仪监测平均动脉压(Mean artery pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)；(2)应激反应：采集患者外周静脉血3 ml，以3 000 r/min的速度离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试剂盒检测甲状腺素(Thyroxine，T4)、皮质醇(Cortisol，Cor)水平，检测方法为酶联免疫吸附试验；(3)记录两组不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压。其中恶心、呕吐通过患者症状进行判断；呼吸抑制：患者呼吸频率减慢、呼吸节律不规则，存在喘鸣，行血气检查可见血氧分压降低、血二氧化碳分压升高，行肺功能检查可见肺通气不足；低血压：采用血压仪检测，患者上肢动脉血压低于90/60 mmHg。

2 结果

2.1 血流动力学 两组T1、T2时的MAP、HR均较T0时降低，T2时的MAP、HR均较T1时降低，且观察组T1、T2时的MAP、HR均低于对照组，组间及各时点间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血流动力学比较

2.2 应激反应 两组T1、T2时的T4、Cor均较T0时升高，T2时的T4、Cor均较T1时升高，而观察组T1、T2时的T4、Cor均低于对照组，组间及各时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 不良反应 观察组发生恶心、呕吐各1例，不良反应发生率为4.17%(2/48)；对照组发生恶心、呕吐各1例，低血压2例，不良反应发生率为8.33%(4/48)；观察组不良反应发生率略低于对照组，差异无统计学意义(χ2=0.178，P=0.673)。

表2 两组患者应激反应比较

3 讨论

有研究显示，BIS可指导胃肠癌根治术中丙泊酚微量泵输注，改善患者血流动力学，抑制炎症及应激反应[10]，与本研究结果一致。本次研究结果提示，两组T1、T2时的MAP、HR均较T0时降低，T2时的MAP、HR均较T1时降低，且观察组T1、T2时的MAP、HR均低于对照组，其中MAP是动脉血压相关指标，可反映动脉血流情况，MAP越高，提示镇静不足，动脉血流越丰富，越不利于手术顺利实施[11]。HR升高反映患者机体对创伤或失血有较大反应，是镇静不足的表现[12]。本文研究结果提示，BIS监测镇静深度较好，可全程控制胃肠癌患者血流动力学。胃肠癌患者术中血流动力学相关指标较高的主要原因在于胃肠癌手术操作较为复杂，包括作切口、切除、分离、电凝止血等，可产生不同程度的连续性刺激，在T1-T2时，机体所受刺激较大，若不能及时调整麻醉剂量，改善麻醉深度，可造成镇静效果不理想，患者血流动力学难以得到有效控制，进一步增加患者手术风险[13]。而观察组采用BIS监测，根据BIS波动情况调整麻醉剂量，维持BIS值在45～60范围内，可及时改变麻醉深度，提高镇静效果，有助于全程控制患者血流动力学，且可避免镇静过度造成的血压及心率水平异常[14]。

本研究结果还显示，两组T1、T2时的T4、Cor均较T0时升高，T2时的T4、Cor均较T1时升高，而观察组T1、T2时的T4、Cor均低于对照组。其中T4升高的机制较为复杂，主要与受刺激后，促甲状腺激素释放激素合成增加，作用于下丘脑甲状腺轴，促使T4合成有关[15]。Cor具有维持血压的功能，Cor升高与患者受创伤刺激，下丘脑肾上腺皮质轴激活有关[16]。提示BIS监测可减轻胃肠癌患者术中应激反应，主要原因在于BIS监测可通过BIS值波动情况反映患者对伤害性刺激的反应，可使麻醉效果符合患者术中各阶段的麻醉需求，全程麻醉深度较好，患者所受刺激较小，应激反应较轻[17-19]。观察组不良反应发生率略低于对照组，提示BIS监测下丙泊酚微量泵输注具有较好安全性。主要原因在于，术中BIS值控制在45～60范围内，麻醉剂量波动较小，可减少因麻醉剂量过低或过高引起的不良反应[20]。由此得出，BIS监测下丙泊酚微量泵输注在胃肠癌术中有较高应用价值[21]。但是本研究因为时间方面的限制，所选择的入组样本量较少，可能会对研究结果产生一定的影响。本研究未对胃肠癌患者术后恢复时间及并发症发生情况进行探讨，结论尚有局限，还应在未来增加术后相关指标的探讨，进一步证实BIS监测在胃癌手术中的应用价值。

综上所述，BIS监测在胃肠癌手术患者术中麻醉监测中有较高的应用价值，可于术中全程控制患者血流动力学，减轻应激反应，确保手术实施的安全性及有效性。