《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》解析及临床意义

马礼坤，张步春

备受瞩目的最新版《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》(以下简称《2020ESC NSTE-ACS管理指南》)于2020年欧洲心脏病学会年会( ESC)重磅发布[1]。2020 版指南是对2015年NSTE-ACS管理指南的重点更新，具体表现在NSTE-ACS的诊断、风险分层、抗栓治疗、有创性治疗策略等推荐方面，与此同时还完善了冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)和自发性冠状动脉夹层(SCAD)的诊断，强调心脏核磁共振(CMR)是MINOCA的关键诊断工具。因此非常有必要对新指南内容进行全面的解析，同时结合中国患者的实际情况解读其在中国的临床意义。

1 NSTE-ACS的整体管理策略

NSTE-ACS管理策略在新指南中的具体描述包括四部分内容，第一部分是患者的确诊及风险评估，包括对患者进行初始评估，建立入院、监测、出院的临床路径，患者确诊后的风险评估；第二部分是NSTE-ACS治疗，包括抗栓治疗策略，有创介入及介入的策略和时机，血运重建模式；第三部分是患者出院及出院后的管理；第四部分是特殊人群的管理。

2 NSTE-ACS早期诊断与分诊

ACS患者的诊断和分诊包括4部分：临床症状和重要体征、心电图、即刻肌钙蛋白水平、肌钙蛋白在第1、2或3 h的变化。在初始评估及分诊中，特别强调生物标志物高敏肌钙蛋白(hs-cTn)的检测，相比传统肌钙蛋白，hs-cTn更能检测出心肌微损伤，超过正常值99%上限的均认为是hs-cTn异常。作为Ⅰ类推荐，新指南建议使用0 h/1 h流程快速纳入和排除NSTE-ACS患者(最佳选择，0 h和1 h 抽血)或0 h/2 h流程(次优选择，0 h和2 h抽血)[2]。

新指南还指出，对于1 h后hs-cTn水平有变化的患者纳入NSTE-ACS的诊断需要进入CCU或密切观察的病房，对于症状相似，高度怀疑但hs-cTn未增高的患者可采取观察策略，如采取无创或者有创的检查如冠脉CTA、冠脉造影等以进一步确诊，对于1 h后hs-cTn水平很低且无变化的患者可排除出院。需要注意的是，除心肌梗死(MI)外，很多其他心脏疾病也会导致肌钙蛋白的升高，如与心脏相关疾病：心肌炎、Takotsubo综合征、充血性心衰；非心脏性疾病：肺炎、气胸等[3]。

3 NSTE-ACS风险评估与预后

新指南推荐优先考虑测量脑钠肽(BNP)或者N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)血浆浓度以获得患者预后信息。对于心律失常风险较低的NSTE-ACS患者，推荐进行24 h的心律监测或行PCI；对于中-高心律失常风险的NSTE-ACS患者，推荐进行>24 h的心电监测。同时，新指南还推荐使用GRACE风险评分模型用于患者预后评估。除此之外，新指南提到ARC-HBR评估系统可用于出血风险评估，由高出血风险学术研究联盟(ARC-HBR)制定的高出血风险定义为1年出血学术研究联合会(BARC)定义的3级或5级出血风险≥4%，或1年颅内出血风险≥1%。符合1条主要标准或2条次要标准即认为是高出血风险[4]。

4 NSTE-ACS侵入治疗策略

相比2015年发布的指南，新版指南的危险分层更简洁，简化了侵入治疗的策略，对侵入治疗的推荐更为保守。新指南取消了中危组(72 h行侵入治疗)、高危组标准之一“肌钙蛋白升高或者下降”改为“确诊NSTEMI”、心脏骤停由极高危组列入高危组。新指南推荐对于具有以下任何高风险标准的患者，应在24 h内采取早期侵入性策略：(1)确诊为NSTE-ACS；(2)提示持续缺血的动态或可能是新的连续ST-T段改变；(3)一过性ST段抬高；(4)GRACE风险评分>140分。对于在院外心脏骤停后成功复苏的无ST段抬高的血流动力学稳定的患者，应考虑延迟血管造影，而不是立即血管造影[5]。

5 NSTE-ACS抗栓治疗策略

无论是否行侵入性治疗，抗栓治疗对于NSTE-ACS患者来说都是必须的，在《2020ESC NSTE-ACS管理指南》中，不推荐对冠脉解剖未知且计划早期行侵入性治疗的NSTE-ACS患者常规予以P2Y12受体抑制剂预处理。对于支架置入术后患者来说，无论支架类型如何，若无禁忌证，推荐联合应用一种强效P2Y12受体抑制剂和阿司匹林进行DAPT治疗，疗程为12个月。但临床上也有特殊情况。DAPT疗程可以缩短(<12个月)或延长(>12个月)或改变DAPT方案或降级治疗。对于具有中度或高支架血栓形成风险的患者，无论支架类型如何，可以考虑将双联抗血栓治疗〔口服抗凝/抗凝剂(OAC)联合替格瑞洛或普拉格雷〕作为三联抗栓治疗(OAC、阿司匹林和氯吡格雷)的替代治疗。具体治疗决策需要临床医师根据患者出血和缺血风险、不良事件发生情况、合并症、联合用药和相应药物可获取性进行综合判定。新的管理指南对于需要长期口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者的抗栓推荐也有所更新和细化，主要是房颤患者(CHA2DS2-VASc评分男性≥1分，女性≥2分)短期三联抗血栓治疗(至急性事件发生后1周)后，推荐双联抗血栓治疗作为默认治疗，包括使用1种推荐剂量的(N)OAC预防卒中和1种口服抗血小板药物(推荐使用氯吡格雷)，12个月后开始仅使用抗凝药，对于高出血风险或高缺血风险患者适当减少或延长相应治疗阶段[6-7]。

6 总结和展望

《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》强调早期检测hs-cTn进行快速诊断或排除NSTE-ACS和个体化的抗栓和血运重建策略，这对中国的NSTE-ACS患者提供了非常有价值的指导意见。但是我们在临床工作中不可以完全依照这个指南，应该进行选择性借鉴。因为我国患者和欧洲患者就医方式不同，患者自身体质也不同，所以对于治疗上我们要有所思考，临床上不能够完全照搬，应该结合我国患者本身特点进行合理的参考。此外该指南也存在一些不足之处，例如新指南忽略了不稳定型心绞痛的推荐；国内部分医疗单位还停留在应用普通的肌钙蛋白筛测心肌梗死患者，尚不能提供更高的诊断准确结果。即使在应用hs-cTn的医疗单位，hs-cTn的实验室检测缺乏标准化和规范化的流程，也严重影响到NSTE-ACS诊断结果的早期判定。在危险分层中，作为Ⅱa级证据，《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》推荐BNP/NT-proBNP检测可以为NSTE-ACS远期预后提供依据，但是新指南没有提供不同年龄段患者的截断值和长期监测BNP/NT-proBNP的具体时间。