新入职规培护士在重症监护病房培训真实体验的质性研究

张佳男

重症监护病房(ICU)聚集了医院内的急危重症患者，具有先进的急救仪器，要求护士具备较强的护理技术，同时也给护士带来了紧张的工作强度。2019年12月武汉疫情的爆发，更加体现了重症护士专业能力的重要性。根据2016年发布的《新入职护士培训大纲(试行)》[1]，规范化培训护士轮转科室必须经过急危重症科室，即ICU和急诊，且作为新入职的规范化培训护士，国家卫生健康委员会要求护理管理者对其在规培期间“以需求为导向，以岗位胜任力为核心”[2]，培养新护士敏锐的临床观察能力，并对护理工作的服务内涵提出更高的要求，以逐步完善护士的护理专业素质和服务能力。梁梅英等[3]研究发现，新入职护士在操作技能方面水平较差，能熟练掌握有关急救技能的护士所占比例较低。王香莉等[4]研究发现，新入职护士在上岗前容易出现各种心理应激，导致护士出现强迫症状、人际关系敏感、抑郁等心理问题。因此，作为新入职的规培护士，ICU培训是一项巨大的挑战。为能深入了解规培护士在ICU规范化培训的真实体验，挖掘他们的内心真实感受，笔者拟对ICU规培护士进行质性访谈，整理并分析规培护士在ICU培训期间的心理状态及对培养方案的看法，以期完善规培护士带教方案，寻找带教不足，提高规培护士在ICU培训期间的满意度，为进一步提升规培护士岗位能力提供理论参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取上海市某三甲医院外科监护病房(SICU)、心血管外科监护病房(CICU)、神经外科监护病房(NICU)规培护士为研究对象，样本量以受访资料不出现新信息，资料达到饱和为止。纳入标准：(1)新入职护士(工作年限≤2年)；(2)已经取得护士执业证书；(3)正在SICU、CICU、NICU规范化培训；(4)思路清楚，善于表达；(5)知情同意。

1.2 研究方法 本资料以质性研究中的现象学研究方法为指导。访谈前研究者根据访谈目的进行文献查阅，设计访谈提纲，并分别从SICU、CICU、NICU选取1名已经规培结束的新护士进行预访谈，以及时调整和完善访谈提纲，确定最终访谈提纲。

1.3 资料收集 以半结构式深入访谈方式收集资料，以资料信息达到饱和不再有新主题出现为止。访谈前与受访者沟通，告知访谈目的及访谈流程，以取得受访者的信任与配合，且严格遵守保密原则，签署知情同意书。访谈地点为该培训科室的示教室，以保证受访者的隐私及访谈内容绝对保密。访谈过程中全程录音，并对受访者的表情变化做好记录，访谈时间约30～60 min。访谈提纲为：(1)你是如何看待新护士规范化岗前培训的？(2)在ICU规范化培训过程中你的感受如何？(3)你觉得在ICU规范化培训对你今后的职业发展有哪些帮助？(4)你觉得培训效果与你期望的有哪些差距？(5)你对今后的ICU新护士规范化培训有哪些意见或建议？

1.4 资料整理与分析 访谈结束后24 h内进行资料整理，将录音转换为文字。访谈资料整理包括反复听取每次访谈录音内容，将每次访谈录音逐字逐句记录后进行编辑，两人参与录音笔记和录音带的校对及资料信息编码，并输入计算机文档；将所有受访者资料进行编码、归类并确定访谈资料相关主题；整理每次访谈现场记录，结合访谈录音与笔记进行资料补充后再归类并确定初步主题[5]；对归类和确定初步主题后的所有访谈资料进行内容分析及类属分析，标注受访者的非语言行为。资料分析采用Claizzi的现象学资料7步分析法[6]：(1)仔细阅读所有记录；(2)析出重要意义的陈述；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似观点；(7)返回参与者处求证。

2 结果

本资料共12名访谈对象，编号A-L，其中男护士3名，女护士9名；本科学历5名，专科学历7名；在ICU培训时间均为6个月。见表1。

表1 ICU规培护士的一般资料

针对ICU规培护士的真实体验共提炼出4个主题：分别为规培化培训内容理论与实际结合有差距、规培期间身心疲惫、规培期间岗位胜任力不足和规培期间缺乏归属感与被认同感。

2.1 主题一：规范化培训内容理论与实际结合有差距 我院规培护士在上岗之前需经历护理部的岗前规范化理论培训，内容包括护理安全、护士条例、护理核心制度、法律法规、沟通技巧、职业防护、质量管理、护理科研、医院感染预防与控制、护理风险管理、危重症患者管理等方面内容，集基础理论、基本知识和专业技能为一体，遵循实用性原则[7]。由于ICU的特殊性，与普通科室相比具有更高的护理风险，因此规培护士在ICU正式上岗之前，科室内也会针对科室情况进行相应的岗前理论培训，但规培护士仍然觉得培训内容有待补充，并根据自身感受对培训内容提出了相应的意见与建议。A：“我觉得培训内容太理论化了，讲完了我都不能很好的理解，也记不住讲的是什么，没有概念。我觉得老师们可以带着我们在临床见习一下，让我们能够理论和实际结合，要不然都不知道该做些什么事情。”D：“我觉得培训内容里最主要的是工作流程。刚开始来的时候总带教虽然培训了工作流程，但是那时对科室状况不了解，就单纯的文字摆在那，不能很好的理解流程的内涵。”J：“我觉得刚开始来的时候老师只注重制度培训和仪器使用，但我个人觉得在人文环境方面也应该给我们介绍一下，比如说哪个医生什么性格，哪个护士什么性格，在充分了解他们的性格之后，在后面的工作中我们才知道如何配合着工作。”I：“在ICU我们每个规培护士都有‘一对一’的带教，我觉得这个特别好，但是可不可以让我们在培训期间跟着不同的老师？我觉得每个老师的习惯和经验都不同，跟着不同的老师能多学点知识。”

2.2 主题二：规培期间身心俱疲

2.2.1 规培期间的心理应激 大部分规培护士在进入新科室前都会对未知事物充满焦虑或恐惧。尤其即将进入重症监护室，面对危重患者的病情变化、抢救过程的配合，从未接触的急救仪器，都会产生无尽的想象并给他们造成困扰，产生心理压力。规培护士在ICU培训期间产生了各种心理应激。本研究有9名规培护士在访谈过程中表示在刚进入科室时心理压力大。A：“我以前实习的时候没有来过ICU，所以我刚到这个科室的时候有点懵，不知道自己该干什么，动作又慢，也快不起来，带教老师都嫌弃我动作慢，好多事情都不让我做，我觉得我就个累赘。”C：“规培分配科室时，得知自己即将被分配到ICU，我心里‘咯噔’一下。实习的时候就听说ICU很忙，压力很大，所以我在进科的前一个晚上就没睡好觉，真的不想来ICU，心理有很大的抵触。”G： “不知道为什么，走进这个科室我就有一种莫名的恐惧感，感觉很阴森，看见病人在那里一动不动的躺着，再听见各种报警声，我就浑身都发麻，我觉的我一点都不适合在ICU工作，只想赶紧结束ICU规培历程，早点出科。” D：“刚入科的时候我的压力就很大，这里工作太忙了，病人太重，每天脑子里想的都是自己到底有没有做好，回家了都在想着上班的事情，怕自己有什么忘记做了，经常梦中惊醒，压力真的是太大了。” L：“在这里上班一直都是很痛苦的，我觉得我不想干了，不想干这一行。开始的时候是少年不知愁滋味，刚开始觉得自己能力是可以的，自我感觉良好，后来就是而今食尽愁滋味，在这里工作真是太锻炼人了。”

2.2.2 规培期间的生理应激 生理应激与心理应激有很大关系，心理压力大会造成很多生理问题的出现，工作量大也会加重护士的身体负担，影响护士的生理机能。B：“刚来的时候我一脸懵，觉都睡不着，上值班晚上做梦都在交班，睡到半醒就自觉焦虑，结果到早上6点钟了我都处于半睡半醒状态，听见闹钟响了都不想起床，浑身酸痛，爬都爬不起来。”J：“这里太忙了，即使有老师带教的情况下，也是放手不放眼，都让我一个人做，我一个人根本忙不过来，又要护理重病人，又要收新病人和术后病人，还要转病人，腿都酸死了，下了班恨不得爬回家，要么就是在科里躺一会再回家。”K：“在这里工作太累，一累我就想吃辣的，又吃了很多米饭，导致我从入科到现在胖了10斤，然后心理就莫名的罪恶感，但是还是很累很饿，然后就又胖了3斤，到最后就是身体胖了就更干不动活，越干不动就越累，越累就越能吃，就这样恶性循环。”L：“自从来了ICU，我白天上班累，晚上还睡不好觉，最终导致我脸上起痘，月经不调，去看了中医都调理不好，我真是愁死了，赶紧结束这规培的日子吧，让我当一个正常女人。”

2.3 主题三：规培期间岗位胜任力不足 岗位胜任力是指在一个特定的组织中，促使员工能够胜任本岗位工作，并且在该岗位上产生优秀工作绩效的知识、技能、能力、特质的总和[8]。对护士岗位胜任力的评价主要基于良好的个人特质、临床护理能力、支持和人际沟通能力、批判性临床思维能力、专业建设与发展能力5个维度[9]。多数受访者表示在ICU培训期间自己的岗位胜任力不足。

2.3.1 临床护理能力不足 10名受访者表示自己在接受新事物上存在不足，对于新入科室要学的临床操作不能胜任。C：“实习的时候我也没在监护室实习过，环境和知识都不熟悉，好多操作都没接触过。比如血气分析，刚开始抽不出来，都要请老师帮忙，好多次都是找老师抽的，我快郁闷死了，自己都没信心了，过了好久我才可以独立抽动脉血。”J：“知道自己被分配到脑外ICU，开始我以为只要处理好脑室引流管就可以了，没想到那里的气管切开患者也那么多，我觉得我本来做事就比较粗糙，对于病情比较重的病人入科了我也不知道该怎么处理，对于带着脑室引流的气切患者我更是不知道该怎么护理，尤其是换气管切开纱布，最让我头疼，每次换的时候我都怕把气管导管给带出来，每次更换气切纱布都要老师陪在身边我才敢换。”K：“我觉得我的能力有很多不足，比如每次交班的时候，接班的老师都会找出很多没做好的漏洞，有的时候都不能正常下班，事情做不好我还觉得给接班老师和一起搭班的老师们添了很多麻烦，对于抢救能力我也不行，虽然气管插管配合已经培训过了，但是每次遇到气管插管的时候，我还是会惊慌，不知道该先准备什么，后准备什么，插管结束后的场面就跟战场似的，自己都看不下去了。”

2.3.2 医护沟通能力不足 ICU内都是危重患者，对于患者的病情汇报、抢救配合等都需准确无误。良好的沟通可以避免差错的发生，也能提高抢救效率。规培护士的经验不足，与医生的沟通能力也存在不足。H：“在入ICU轮转以前，我想象中的自己是当患者抢救时，我可以跟别人配合的很好，可以很有效的沟通，但事实是，病人发生了病情变化，我去跟医生汇报时，医生很严厉的批评了我，说我没有护理好病人，没有准确的汇报患者的出入量、病情变化的指标等，而且在抢救的时候由于紧张，我又没听懂医生说的什么意思，结果导致传递物品不及时，又被医生说了一顿，当时就觉得自己好没能力，连病情汇报都汇报不好，也不能有效的和医生沟通，下班回家之后想想就哭了。之后我看见那个医生就躲得远远的，也不敢跟他说话，觉得自己跟他沟通不来。” F：“有一次，一个病人心率快，我就去跟医生汇报了，结果那个医生问我患者的出入量怎么样，我也没看，我就回去结算，然后回来再汇报给他，然后他又问我患者的血糖怎么样，我又回去看了一下，再去汇报给他，就这样跑了很多次，我觉得我是想问题不全面，汇报病情的时候不知道全方面的看指标，医生问我问题的时候不能把所有的问题都答上来，这让我很郁闷。”

2.4 主题四：规培期间缺乏归属感与被认同感 根据《新入职护士培训大纲(试行)》[1]要求，规培护士在2年的规范化培训期间，需轮转4个科室，每个科室培训6个月，这意味着在这2年的时间里，规培护士无论到哪个科室，都要面对一个新环境，与新的工作伙伴接触，年资也是最低的，科室护士也会当他们是外人，使得他们在规培期间缺乏归属感与被认同感。E：“我感觉我在这里就像个实习生一样，连病人对我们都差别对待。一次有个病人对手术不满意，但是又想待在ICU内不出去，就在那里吵，我向前跟病人解释手术的大概过程和转出ICU的好处，但是患者听不进去，觉得我说的话不可信，后来我就找医生过来跟他解释，医生说的话跟我说的一模一样，结果病人就很客气的听了医生的话不吵了。当时我就觉得很郁闷，心里有种强烈的被歧视感，感觉自己被患者差别对待，也不被患者认同。”B：“不管到哪个科室，我都觉得我是一个外人，尤其到了ICU，这里的工作那么忙，老师总是嫌弃我做事情太慢，即使我做的很好，老师也只会评价我做事情慢，没有被认可的感觉。我在这里工作也没有安全感，没觉得这是我科室，我只觉得这是一个临时工作地，每天就麻木的做事情，一点也不开心。”

3 讨论

3.1 ICU规培护士需要加强心理建设 心理障碍永远是ICU内规培护士最常提及也是最难解决的问题。作为护理事业发展的新生力量，规培护士体现出了他们的青春活力，对护理事业的热情，但作为当今时代每个家庭唯一的“掌上明珠”，也导致他们在面对挫折、质疑、应激、决策时束手无策，心理应激力差，承受压力能力低。蒲虹宇等[10]对规培护士的心理资本进行现状调查发现，规培护士的心理资本处于中等偏上水平，其中韧性和乐观得分最低，男性的希望和韧性维度得分高于女性。本研究结果显示，ICU规培护士存在心理应激障碍，面对高强度的工作环境和工作压力无法自我消化，在ICU内缺乏归属感与被认同感，压力的产生和心理缺乏安慰导致规培护士出现身心疲惫、入睡困难、职业倦怠等问题。因此，作为护理管理者和科室内临床带教老师，需密切关注规培护士的心理健康，多给予他们鼓励和认同，并做到以下几点：(1)提高规培护士自我认同感。做好入科宣教，加强专科知识培训和专科技能培训，从能力上提升他们的自我认同，在工作中加强抢救配合培训，进一步提升他们的应急能力，以提高规培护士的信心，提高自我认识。同时还可完善入科宣教，介绍科室人文环境及科室内每位医生的性格特点，使他们了解在与不同的医生沟通时要采取哪些不同的方式，也能进一步减少规培护士的心理压力。(2)通过反思日记了解规培护士心理动态。要求规培护士每月书写反思日记，包括收获、不足、困难、下个月需改进的方向等内容，进一步了解规培护士的动态心理变化及临床能力变化，针对每位规培护士的反思现状进行个性化心理指导与能力培养，让他们体会到个性化的指导及人文关怀，来加强其自信心和安全感，以提升对科室的归属感和认同感。

3.2 ICU规培护士岗位胜任能力需加强培养 护士的岗位胜任力包括良好的个人特质、临床护理能力、支持和人际沟通能力、批判性临床思维能力、专业建设与发展能力[9]。目前已成为管理学、组织行为学、教育学等学科领域的研究热点[11]。董艳等[12]通过以岗位胜任力为核心的培训模式可以提高规范化培训护士的综合素质，提高教学质量。提高护士岗位胜任力，是从根本上解决规培护士对职业、自身认同的方法，策略包括临床路径教学法、情景模拟教学法、波特-劳勒综合激励模式等方法加强规培护士的岗位胜任力。临床路径教学法[13]可使教学目标、带教方法和时间管理具体化，管理者更容易控制带教质量，随时发现问题，及时查找原因并给予干预，可有效提高临床护理教学质量[14]。波特-劳勒综合激励模式[15]在促进专科护士胜任力发展的同时，增加专科护士的满意度，提升专科护士的绩效。本院监护室的规培护士带教采用了专业导师统筹负责制，临床带教老师“一对一”管理制进行专科知识和技能的培训。专业导师统筹管理规培护士在科室内培养期间的所有培训及心理建设，临床“一对一”带教老师负责临床带教工作中各个环节及流程的带教，理论联系实际，手把手教学，以确保规培护士从视、听、触各方面对临床教学有感官认识，进一步加深对带教知识的理解和识记。无论采用何种方法提高规培护士的岗位胜任力，最终目的是为了使规培护士通过提升自身能力来提高对护理事业的自信和热情，以最好的状态为患者提供优质护理。

3.3 ICU规培护士培养方案需进一步完善 梁梅英等[3]对新入职护士急救技能培训需求进行现状调查发现，新入职护士对急救技能培训具有高度认同性，对综合急救理论知识、单项护理急救操作技能和综合急救能力等培训具有迫切的需求，并且新入职护士在操作技能方面水平较差，能熟练掌握有关急救技能的护士所占比例较低；因此培养规培护士全方位发展，护理管理者不能单纯按照科室培训计划对规培护士进行临床教学培养，还要根据护士的性格特点、学习需求等进行个体化的培训。比如，可在培养方案里纳入临床操作技能及专科理论知识比赛，以提高学习积极性；纳入应急预案演练，以提高规培护士的应急能力；纳入交流座谈会，邀请带教老师和临床医生共同参与，使规培护士了解自身在工作中存在的不足和在工作中希望他人能给予的帮助等，使规培护士更好的认识自己并提出自己的要求，大家共同配合，促进患者康复，提高护理质量，促进医护沟通，且能使规培护士感受ICU大家庭的关心，以提高他们的归属感和认同感。在护理教学内容上，采取多学科联合的方法，邀请医生、呼吸机治疗师、院感老师等进行授课，使规培护士接受的不仅是护理知识，还有其他重症相关知识，以扩展规培护士知识面。此外，为使规培护士能更好的掌握知识，可采取情景模拟结合角色互换的方式，让他们亲身体验模拟急救操作项目，通过角色互换体验不同角色，进一步强化他们的技能感受；还可针对每一批出科的规培护士进行质性访谈，不断了解培训过程中的不足，并充分完善培养方案。

4 小结

重症护理是一门既具有挑战又富有生命力的学科，ICU专科护士在重症护理工作中扮演着越来越重要的角色[16]。规培护士是护理事业的新生力量，做好ICU规培护士的临床带教和能力培养是完成规范化培训培养方案的重要环节。本资料聚集了我院3个ICU科室规培护士在ICU培训期间的真实体验，结果体现了规培护士在ICU培训的现状及心理动态。新入职护士面对ICU工作仍然存在很大的心理压力，其岗位能力和人际沟通能力仍存在很大不足。但正是因为能力不足，才给了他们更大的提升空间，ICU的环境给予他们更多的学习机会，因此护理管理者要更加重视对ICU规培护士的培养。